DBS no tremor essencial perde efeito com o tempo? O que um estudo de até 10 anos mostrou

Resposta curta

A estimulação cerebral profunda, conhecida pela sigla DBS, pode continuar ajudando pessoas com tremor essencial muitos anos depois da cirurgia. Entretanto, o benefício pode ficar menor com o passar do tempo.

Isso não significa necessariamente que o aparelho esteja “parando de funcionar”.

Um estudo acompanhou 20 pessoas com tremor essencial grave tratadas com DBS bilateral do Vim, uma região do tálamo envolvida nos circuitos do tremor. Alguns participantes já estavam há quase 10 anos com os eletrodos implantados.

A estimulação ainda melhorava significativamente o tremor no acompanhamento tardio. O problema é que a melhora era menor do que aquela observada aproximadamente um ano depois da cirurgia.

Os autores tentaram separar duas possíveis explicações: a progressão natural do próprio tremor essencial e uma possível habituação, isto é, diminuição progressiva da resposta do cérebro à estimulação.

A análise sugeriu que a progressão da doença explicou a maior parte da piora.

Portanto, a mensagem não é “DBS deixa de funcionar”. É mais correta esta: o tremor pode continuar evoluindo, enquanto parte do efeito da estimulação também pode diminuir ao longo dos anos.

Em 30 segundos

O estudo avaliou 20 pessoas submetidas à DBS bilateral para tremor essencial grave.

No primeiro ano, a melhora foi muito expressiva.

Anos depois, o benefício era menor, mas continuava claramente presente.

Na escala utilizada pelos pesquisadores, em que números maiores significam tremor mais grave:

Momento	Escore médio de tremor
Antes da cirurgia	56,3
Cerca de 1 ano após a cirurgia, DBS ligada	20,9
Anos depois, DBS desligada	76,5
Anos depois, DBS ligada	43,2

Assim, mesmo no acompanhamento tardio, ligar a estimulação reduziu o escore médio de 76,5 para 43,2.

O que importa de verdade

Mensagem 1

• Em 1 frase: a DBS continuou funcionando anos depois da cirurgia.
• Por que isso importa: uma piora tardia do tremor não significa automaticamente que o tratamento perdeu completamente sua utilidade.
• A nuance: o benefício médio encontrado no seguimento tardio foi menor do que aproximadamente um ano após o implante.

Mensagem 2

• Em 1 frase: o tremor essencial também parece continuar progredindo.
• Por que isso importa: parte da piora pode acontecer apesar de o sistema de DBS continuar funcionando.
• A nuance: separar progressão da doença e perda de resposta à estimulação é difícil e as estimativas deste estudo têm considerável incerteza.

Mensagem 3

• Em 1 frase: habituação pode existir, mas provavelmente não explica sozinha toda a piora.
• Por que isso importa: simplesmente aumentar cada vez mais a estimulação pode não resolver todos os casos.
• A nuance: o estudo foi pequeno e classificado pelos próprios autores como evidência Classe IV.

Para quem este texto é útil?

Este estudo é especialmente relevante para:

• pessoas com tremor essencial grave avaliando DBS;
• pessoas que fizeram DBS há vários anos;
• familiares que percebem retorno gradual do tremor;
• pacientes preocupados porque o benefício atual parece menor do que nos primeiros meses ou anos;
• pessoas querendo entender o que significa “habituação” à estimulação.

Ele não responde qual é a melhor programação para uma pessoa específica.

O que é isso, em linguagem simples?

O tremor essencial é uma condição neurológica que costuma provocar tremor principalmente durante movimentos ou ao manter as mãos em determinada posição.

Para muitas pessoas, medicamentos conseguem controlar o problema.

Em casos graves, entretanto, o tremor pode dificultar atividades simples, como beber em um copo, levar os talheres à boca, escrever ou usar o celular.

Quando os medicamentos não oferecem controle adequado, uma opção é a estimulação cerebral profunda.

Na DBS, eletrodos muito finos são implantados em regiões específicas do cérebro. Eles são conectados a um gerador que produz impulsos elétricos programáveis.

No estudo, o alvo principal era o Vim — núcleo ventral intermédio do tálamo, uma região importante nos circuitos cerebrais relacionados ao tremor.

A estimulação não remove a causa do tremor essencial. Ela modifica o funcionamento desses circuitos e pode diminuir bastante o sintoma.

Como isso aparece no dia a dia?

Imagine uma pessoa que, antes da cirurgia, quase não conseguia tomar café sem derramar.

Depois da DBS, a mão fica muito mais estável e a pessoa recupera diversas atividades.

Cinco ou oito anos depois, algum tremor começa a reaparecer.

Existem pelo menos duas perguntas diferentes:

O tremor ficou pior porque a doença continuou avançando?

ou

O cérebro passou a responder menos à estimulação?

As duas coisas podem ocorrer simultaneamente.

É exatamente essa dificuldade que o estudo tentou investigar.

Como o estudo foi feito?

Entre 2003 e 2011, 51 pacientes com tremor essencial grave e resistente a medicamentos haviam sido submetidos à DBS bilateral do Vim no centro alemão responsável pelo estudo.

Vinte participaram da avaliação prolongada.

Os pesquisadores tinham dados de três momentos principais:

• antes da cirurgia;
• aproximadamente 13 meses depois;
• entre 32 e 120 meses depois da cirurgia.

O acompanhamento tardio ocorreu, em média, 71,9 meses após o implante, ou aproximadamente seis anos.

Na avaliação de longo prazo, os pesquisadores examinaram cada participante tanto com a estimulação ligada quanto depois de desligá-la.

Os vídeos foram apresentados em ordem aleatória e avaliados por dois neurologistas especializados em tremor.

Isso é uma qualidade importante do estudo: reduz o risco de o avaliador simplesmente atribuir uma nota melhor por saber que a DBS estava ligada.

A principal medida foi a Tremor Rating Scale, uma escala na qual valores maiores representam tremor e incapacidade mais intensos.

O que o estudo encontrou?

O efeito inicial da DBS foi muito grande

Antes da cirurgia, o escore médio de tremor era 56,3.

Aproximadamente 13 meses depois, com a DBS ligada, ele havia caído para 20,9.

Isso representa uma melhora muito expressiva do grupo estudado.

Anos depois, o tremor estava mais intenso

No acompanhamento de longo prazo, o escore médio com a DBS desligada foi 76,5.

Isso era pior do que o valor de 56,3 observado antes da cirurgia.

Esse resultado sugere que o tremor essencial havia progredido ao longo dos anos.

Mesmo assim, a DBS ainda ajudava

Quando a estimulação estava ligada no acompanhamento tardio, o escore médio era 43,2.

Portanto:

DBS desligada: 76,5 DBS ligada: 43,2

A diferença continuava sendo estatisticamente significativa.

O benefício diminuiu conforme aumentava o tempo desde a cirurgia

Os pesquisadores também observaram uma relação clara entre o tempo transcorrido desde a cirurgia e a magnitude do efeito da estimulação.

Quanto maior o tempo de acompanhamento, menor tendia a ser a diferença entre DBS ligada e desligada.

A correlação encontrada foi forte: ρ = −0,78.

Esse resultado também apareceu em outras medidas, incluindo o desenho da espiral de Arquimedes e atividades da vida diária.

Isso reforçou a hipótese de que existia uma perda gradual de parte do efeito terapêutico.

Progressão da doença ou habituação à DBS?

Esta talvez seja a parte mais interessante do trabalho.

Os autores fizeram uma estimativa matemática para tentar separar os dois fenômenos.

Progressão do tremor

Com a DBS desligada, o escore piorou em média 0,32 ponto por mês.

Os pesquisadores interpretaram essa mudança principalmente como progressão do tremor essencial.

Progressão mais possível habituação

Com a DBS ligada, a piora foi de aproximadamente 0,37 ponto por mês.

A diferença entre os dois valores foi usada para estimar a parcela que poderia decorrer da perda do efeito da estimulação.

O cálculo sugeriu aproximadamente:

87% da piora relacionada à progressão da doença

13% relacionada à possível habituação à estimulação

Esses percentuais não devem ser interpretados como números exatos aplicáveis a cada paciente.

Os próprios intervalos estatísticos foram muito amplos.

A conclusão mais segura é simplesmente que a progressão da doença pareceu ter papel maior que a habituação neste pequeno grupo.

O que significa habituação?

Habituação significa que um estímulo que inicialmente produz determinado efeito pode, com exposição prolongada, passar a produzir uma resposta menor.

No contexto da DBS, uma hipótese é que determinados circuitos cerebrais possam se adaptar ao padrão contínuo de estimulação.

Isso não é o mesmo que dizer que:

• a bateria ficou fraca;
• o eletrodo saiu do lugar;
• o equipamento quebrou;
• a cirurgia “deu errado”.

São problemas completamente diferentes.

Além disso, os parâmetros de estimulação foram ajustados ao longo dos anos no estudo. A quantidade de energia elétrica fornecida aumentou significativamente durante o acompanhamento.

Mesmo assim, houve redução do efeito médio.

O que aconteceu quando os pesquisadores desligaram a DBS?

Existe outro fenômeno conhecido como rebote do tremor.

Em algumas pessoas, desligar subitamente a estimulação pode produzir um tremor temporariamente muito intenso.

Os pesquisadores estudaram isso separadamente em 17 participantes.

Sete apresentaram o padrão definido pelo estudo como rebote.

As medidas sugeriram que esse fenômeno tendia a estabilizar entre aproximadamente 30 e 60 minutos depois que a estimulação era desligada.

Isso era importante metodologicamente porque os pesquisadores precisavam saber se o tremor observado na condição “DBS desligada” representava realmente a doença ou apenas um rebote temporário.

Isso não significa que pacientes devam desligar a DBS em casa para fazer um teste. Mudanças de programação ou testes com o aparelho devem ser discutidos com a equipe responsável.

O que isso muda na prática?

A principal mudança é na expectativa.

DBS não deve ser entendida como um tratamento que necessariamente mantém exatamente o mesmo grau de controle do tremor por toda a vida.

Por outro lado, também seria incorreto concluir que o tratamento simplesmente deixa de funcionar.

Neste estudo, mesmo anos depois da cirurgia, havia uma diferença grande entre estar com a estimulação ligada e desligada.

Para uma pessoa que percebe aumento do tremor vários anos depois da cirurgia, portanto, vale pensar em diferentes possibilidades:

• progressão do tremor essencial;
• diminuição parcial da resposta à estimulação;
• necessidade de revisar a programação;
• questões relacionadas ao sistema de DBS que precisam ser avaliadas individualmente;
• outros fatores clínicos não avaliados por este estudo.

O estudo também lembra algo importante: resultado de DBS não deve ser avaliado apenas perguntando se existe algum tremor.

O que realmente importa é quanto o tratamento ainda melhora a função e a vida cotidiana.

Um teste rápido de raciocínio

Imagine uma pessoa que teve enorme melhora após a DBS e, sete anos depois, apresenta novamente algum tremor.

Qual interpretação é mais adequada?

A. A DBS certamente parou de funcionar. B. O eletrodo certamente saiu do lugar. C. O tremor pode ter progredido e o efeito da DBS também pode ter diminuído parcialmente. D. A cirurgia deveria necessariamente ter impedido qualquer piora futura.

A resposta mais compatível com este estudo é C.

O artigo mostra justamente que progressão da doença e perda parcial do efeito da estimulação podem coexistir.

O que vale perguntar ao médico?

Em uma consulta de acompanhamento de DBS, perguntas úteis podem incluir:

• Quanto do meu tremor ainda melhora com a estimulação?
• Minha piora parece compatível com progressão da doença?
• Minha programação atual ainda está adequada?
• Houve necessidade de aumentar progressivamente a intensidade ao longo dos anos?
• Existem efeitos colaterais limitando a programação?
• Meu desempenho em atividades como escrita, alimentação e uso das mãos mudou?
• Há motivo para revisar posicionamento, hardware ou programação?
• Como podemos acompanhar objetivamente meu tremor ao longo do tempo?

FAQ

Medo

A DBS para tremor essencial para de funcionar depois de alguns anos?

Não necessariamente.

Neste estudo, o efeito médio diminuiu ao longo dos anos, mas a estimulação continuou reduzindo significativamente o tremor no acompanhamento de longo prazo.

Isso significa que o aparelho está falhando?

Não.

Uma piora gradual pode resultar da progressão do tremor, da redução parcial da resposta à estimulação ou de outros fatores. Falha do equipamento é uma questão diferente e precisa ser investigada individualmente.

A cirurgia impede que o tremor essencial progrida?

Este estudo não demonstrou isso.

A DBS foi usada para controlar o sintoma. Os resultados sugerem que o processo responsável pelo tremor continuou evoluindo.

Dia a dia

Ainda havia benefício quase 10 anos depois?

Sim.

O estudo incluiu pessoas avaliadas até 120 meses depois da cirurgia. Na avaliação tardia, o escore médio de tremor foi 76,5 com a estimulação desligada e 43,2 com ela ligada.

Por que uma pessoa pode voltar a tremer mesmo com DBS?

Porque controlar o tremor e interromper a evolução da doença são coisas diferentes.

O estudo sugere que a progressão do tremor essencial foi responsável por grande parte da piora observada.

Tratamento

O que é habituação à DBS?

É uma possível redução da resposta do sistema nervoso ao mesmo tipo de estimulação ao longo do tempo.

O estudo encontrou evidências compatíveis com esse fenômeno, mas não conseguiu determinar sua contribuição com grande precisão.

Aumentar a intensidade sempre resolve?

O estudo não demonstra isso.

Na realidade, os parâmetros e a energia fornecida pela estimulação aumentaram ao longo do acompanhamento e, mesmo assim, houve redução do benefício médio.

Devo desligar a DBS durante a noite?

Não tome essa decisão com base neste estudo.

Os autores mencionam trabalhos anteriores que investigaram pausas de estimulação, mas este estudo não testou uma estratégia padronizada capaz de estabelecer essa recomendação.

Futuro

Novas tecnologias podem diminuir esse problema?

É possível, mas o artigo não prova isso.

Os autores discutem tecnologias como estimulação com diferentes padrões e eletrodos direcionais como áreas promissoras para pesquisa.

Esses resultados valem para os aparelhos atuais?

Não necessariamente.

As cirurgias estudadas foram realizadas entre 2003 e 2011. Sistemas e estratégias de programação evoluíram desde então.

Ação

Posso desligar minha DBS para descobrir quanto ela ainda funciona?

Não faça esse teste sem orientação da equipe que acompanha sua DBS.

Alguns pacientes podem apresentar aumento intenso do tremor após o desligamento.

O que fazer se meu tremor está piorando anos depois da cirurgia?

O primeiro passo é uma avaliação estruturada.

É importante determinar quanto benefício ainda existe, revisar sintomas, função nas atividades diárias e programação antes de concluir que a DBS “parou de funcionar”.

Checklist de agência

Se você já tem DBS

• Observe se a piora aconteceu lentamente ou de forma súbita.
• Compare atividades concretas: escrever, beber, comer, usar celular e vestir-se.
• Leve para a consulta exemplos de atividades que ficaram mais difíceis.
• Pergunte quanto benefício objetivo a estimulação ainda oferece.
• Peça revisão da programação quando houver perda relevante de controle.
• Não modifique parâmetros repetidamente por conta própria.
• Não desligue a estimulação apenas para “testar” o tremor sem orientação.
• Procure a equipe responsável se houver perda súbita e inesperada do benefício ou algum problema percebido no sistema.
• Lembre que algum retorno do tremor não significa automaticamente ausência de benefício.
• Avalie com a equipe o impacto funcional, e não apenas a presença ou ausência de tremor.

O que este estudo/guia NÃO prova

Este estudo é importante, mas tem limitações relevantes.

1. Não prova que todos os pacientes perderão efeito da DBS. Foram estudadas apenas 20 pessoas.

2. Não demonstra que exatamente 13% da piora de cada paciente seja causada por habituação. Esse número foi uma estimativa do grupo e apresentou grande incerteza estatística.

3. Não prova que estratégias como desligar a estimulação à noite evitem habituação. Essas possibilidades foram discutidas pelos autores, mas não foram testadas diretamente pelo estudo.

4. Não representa necessariamente todos os pacientes submetidos à DBS. Dos 51 pacientes elegíveis inicialmente, apenas 20 participaram do protocolo prolongado. Os participantes também tinham tremor basal menos intenso do que os não participantes.

5. Não avalia todas as tecnologias atuais de DBS. Os implantes ocorreram entre 2003 e 2011.

Portanto, o trabalho deve ser entendido como evidência de que parte do efeito da DBS pode diminuir em longo prazo, e não como previsão exata do que acontecerá com cada pessoa.

Bloco de segurança

⚕️ IMPORTANTE • Este conteúdo resume um estudo científico e não substitui consulta médica. • Se você tem sintomas ou dúvidas, converse com um profissional de saúde. • Não interrompa ou inicie medicamentos por conta própria. • Cada pessoa é única — o que vale para o grupo do estudo pode não valer para você.

Referência ABNT

PASCHEN, Steffen et al. Long-term efficacy of deep brain stimulation for essential tremor: an observer-blinded study. Neurology, v. 92, n. 12, p. e1-e9, 2019. DOI: 10.1212/WNL.0000000000007134.

Assinatura

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✍️ Dr. Thiago G. Guimarães CRM-SP 178.347 Neurologista — Distúrbios do Movimento e Neurogenética Hospital das Clínicas da FMUSP

📍 Consultório em Pinheiros, São Paulo/SP 🌐 Site: drthiagoguimaraesneuro.com 🎬 YouTube: @DrThiagoGGuimaraes 📸 Instagram: @dr.thiagogguimaraes.neuro

Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a consulta médica.