DBS no Parkinson: quando a programação precisa ser revista

Resposta curta

A piora da marcha, da fala ou do equilíbrio depois da estimulação cerebral profunda não significa automaticamente que a doença de Parkinson avançou ou que a cirurgia fracassou.

Em algumas pessoas, o problema pode estar nos parâmetros utilizados: corrente excessiva, ativação de estruturas vizinhas, escolha inadequada dos contatos ou posição desfavorável do eletrodo.

O artigo científico que serve de base para este texto propõe que, quando a estimulação inadequada foi mantida durante muito tempo, a correção não deve ser feita de maneira brusca. O cérebro pode ter se adaptado àquele padrão, e mudanças repentinas podem provocar uma piora intensa e transitória.

Nota de autoria: este artigo traduz para leigos um trabalho científico do qual sou um dos autores, realizado com Ananda Carolina Moraes de Falcone, Carina França e Rubens Gisbert Cury, no contexto do Centro de Distúrbios do Movimento da Faculdade de Medicina da USP.

Em 30 segundos

A estimulação cerebral profunda, também conhecida pela sigla DBS, utiliza eletrodos implantados no cérebro para modular circuitos relacionados aos sintomas da doença de Parkinson.

A cirurgia implanta o sistema, mas o resultado depende muito da programação posterior.

O estudo descreve três situações principais:

1. o eletrodo está próximo do alvo, mas a corrente precisa ser mais bem direcionada;
2. a região correta está sendo estimulada com energia excessiva;
3. o eletrodo está significativamente fora da posição desejada.

Nos dois primeiros casos, uma reprogramação cuidadosa pode melhorar os sintomas. No terceiro, pode ser necessário avaliar uma nova cirurgia. Em todos eles, quando a estimulação inadequada foi mantida por muito tempo, a redução geralmente precisa ser gradual.

O que importa de verdade

Mensagem 1

• Em 1 frase: piora após DBS nem sempre é apenas progressão da doença de Parkinson.
• Por que isso importa: sintomas provocados pela estimulação podem ser confundidos com evolução natural da doença.
• A nuance: as duas situações também podem coexistir, e diferenciá-las exige avaliação especializada.

Mensagem 2

• Em 1 frase: mais energia não significa necessariamente mais benefício.
• Por que isso importa: uma estimulação excessiva pode piorar marcha, equilíbrio, fala e comportamento.
• A nuance: a quantidade ideal varia entre pacientes e depende da posição do eletrodo, dos contatos utilizados e da anatomia individual.

Mensagem 3

• Em 1 frase: corrigir uma programação cronicamente inadequada pode exigir semanas.
• Por que isso importa: mudanças bruscas podem produzir efeito rebote e levar à falsa impressão de que os parâmetros antigos eram melhores.
• A nuance: o ritmo de redução deve ser individualizado e realizado pela equipe responsável pelo DBS.

Para quem este texto é útil?

Este conteúdo pode ajudar pessoas com doença de Parkinson que:

• melhoraram inicialmente após o DBS, mas depois passaram a arrastar os pés;
• começaram a cair mais;
• apresentaram piora da fala;
• desenvolveram congelamento da marcha;
• perceberam alterações comportamentais;
• precisam usar níveis muito elevados de estimulação;
• pioram intensamente sempre que a equipe tenta reduzir os parâmetros;
• foram consideradas sem resposta ao DBS, apesar de ainda responderem à levodopa.

O texto também é útil para familiares e cuidadores que perceberam uma mudança progressiva depois das primeiras programações.

O que é a estimulação cerebral profunda?

Na DBS, eletrodos finos são colocados em regiões específicas do cérebro. Eles são ligados por cabos a um gerador implantado geralmente sob a pele do tórax.

Na doença de Parkinson, um dos alvos mais utilizados é o núcleo subtalâmico, uma pequena estrutura envolvida no controle do movimento.

O aparelho envia pulsos elétricos que modificam a atividade de redes cerebrais alteradas pela doença. Isso pode reduzir tremor, rigidez, lentidão e flutuações relacionadas aos medicamentos.

Entretanto, o eletrodo não funciona como um simples botão de ligar e desligar. A equipe precisa escolher:

• quais contatos serão ativados;
• qual corrente será utilizada;
• qual frequência será aplicada;
• quanto tempo durará cada pulso;
• para qual direção a energia será conduzida, quando o sistema permite.

Essas escolhas formam a programação do DBS.

Por que a programação é tão importante?

O núcleo subtalâmico é pequeno e fica cercado por estruturas que participam de funções diferentes.

Pode-se imaginar o alvo como uma casa localizada em um bairro muito compacto. A corrente precisa alcançar a casa certa sem iluminar excessivamente os imóveis vizinhos.

Dentro do núcleo subtalâmico, a região mais relacionada ao controle motor situa-se principalmente na porção dorsolateral. Os autores descrevem que essa área ideal ocupa apenas uma parte do núcleo.

Ao redor dela existem vias relacionadas a:

• movimentos da face, mãos e pernas;
• equilíbrio e coordenação;
• sensibilidade;
• comportamento e emoções;
• controle da musculatura usada na fala.

Quando a corrente se espalha para regiões indesejadas, podem aparecer contrações musculares, formigamento, desequilíbrio, rigidez anormal, fala enrolada ou alterações comportamentais.

O que é a janela terapêutica?

A janela terapêutica é o intervalo entre:

• a menor intensidade que produz benefício;
• a intensidade em que começam os efeitos adversos.

Quanto maior essa janela, mais liberdade a equipe tem para controlar os sintomas sem provocar problemas.

Durante a programação, cada contato pode ser testado progressivamente. A resposta clínica é combinada com exames de imagem para identificar quais contatos estão mais próximos do alvo desejado.

Softwares de reconstrução podem unir a ressonância feita antes da cirurgia à tomografia realizada depois da implantação. Isso permite visualizar:

• o trajeto do eletrodo;
• a posição de cada contato;
• a relação com o núcleo subtalâmico;
• o provável volume de tecido alcançado pela corrente.

Esse volume estimado recebe o nome de volume de tecido ativado, ou VTA.

Como os problemas aparecem no dia a dia?

Os efeitos adversos podem surgir imediatamente ou apenas depois de meses.

Efeitos mais rápidos

Após uma mudança de programação, a pessoa pode apresentar:

• contração da face ou do polegar;
• formigamento;
• fala mais enrolada;
• sensação de desequilíbrio;
• alteração súbita do humor ou do comportamento.

Como aparecem logo depois do ajuste, a relação com a estimulação costuma ser mais fácil de reconhecer.

Efeitos crônicos

Os efeitos mantidos por meses são mais difíceis de identificar. Entre eles estão:

• piora progressiva da marcha;
• pernas rígidas ou sensação de que os pés estão presos;
• quedas;
• piora da fala;
• maior dificuldade para manter o equilíbrio;
• alterações comportamentais;
• necessidade de aumentar cada vez mais a energia.

Esses sintomas podem ser confundidos com progressão do Parkinson, envelhecimento, perda muscular ou falta de resposta à cirurgia.

Como o estudo foi feito?

O trabalho não foi um ensaio clínico em que pacientes foram sorteados para diferentes tratamentos.

Os autores organizaram a experiência clínica de um centro de referência e propuseram um algoritmo para três cenários encontrados em pessoas com DBS do núcleo subtalâmico.

O número de pacientes que originou a experiência não foi informado no manuscrito. Os resultados foram apresentados de forma descritiva, sem uma comparação direta com a programação convencional.

Por isso, o artigo deve ser entendido como uma proposta clínica estruturada e geradora de hipóteses, e não como prova definitiva de superioridade.

O que o estudo encontrou?

O artigo descreve três situações principais.

Situação	Padrão clínico possível	Estratégia proposta
Eletrodo em posição subótima	Houve benefício inicial, mas depois apareceram piora da marcha ou da fala	Direcionar progressivamente a corrente para a região motora do núcleo subtalâmico
Energia cronicamente excessiva	Tremor melhorou, mas surgiram quedas, desequilíbrio, fala pior ou mudanças comportamentais	Reduzir gradualmente a energia, preservando inicialmente a configuração dos contatos
Eletrodo fora do alvo	Pouco ou nenhum benefício desde o início, com efeitos adversos precoces	Reduzir a estimulação gradualmente e avaliar indicação de reposicionamento cirúrgico

Cenário 1: o eletrodo está próximo, mas a corrente não está bem direcionada

Em alguns casos, o eletrodo passa perto da região ideal, mas não exatamente pelo centro dela.

Para compensar, pode-se aumentar a intensidade. Isso alcança parcialmente o alvo, mas também estimula estruturas vizinhas.

A pessoa pode ter uma combinação paradoxal:

• algum controle do tremor ou da rigidez;
• piora progressiva da marcha ou da fala.

Quando há eletrodos direcionais, a corrente pode ser gradualmente desviada para a parte motora do núcleo subtalâmico e afastada das regiões relacionadas aos efeitos adversos.

No protocolo descrito, essa redistribuição é feita progressivamente durante quatro a seis semanas. Os autores propõem mudanças semanais de até 25%, ou menores em pessoas mais sensíveis.

Esses valores fazem parte do protocolo científico e não devem ser utilizados pelo paciente para modificar o aparelho.

Cenário 2: a energia está excessivamente alta

A quantidade total de energia do DBS depende de vários componentes:

• intensidade da corrente ou voltagem;
• duração de cada pulso;
• frequência dos pulsos;
• resistência do sistema;
• número e configuração dos contatos ativos.

A sigla TEED representa a energia elétrica total entregue.

Quando essa energia permanece muito elevada, a corrente pode alcançar uma área maior do que a necessária.

O estudo propõe identificar qual parâmetro mais contribui para o excesso e reduzi-lo gradualmente. A sugestão apresentada é diminuir cerca de 10% a 15% da energia por semana, com ajustes ainda menores em pessoas muito sensíveis.

Depois que o excesso de energia é corrigido, a equipe pode rever os contatos e o direcionamento da corrente.

Cenário 3: o eletrodo está fora do alvo

A possibilidade de posicionamento inadequado deve ser considerada quando:

• o paciente não teve benefício claro desde as primeiras programações;
• os efeitos adversos aparecem em intensidades baixas;
• a fala ou a marcha pioram logo que o aparelho é ativado;
• o congelamento da marcha permanece importante;
• a reconstrução das imagens mostra distância relevante em relação ao alvo.

O artigo considera que um desvio superior a 2 milímetros em relação ao trajeto planejado pode apoiar a discussão de revisão cirúrgica. Essa decisão, porém, não depende apenas da medida.

É preciso avaliar:

• resposta atual à levodopa;
• condição clínica geral;
• cognição e saúde mental;
• riscos de uma nova cirurgia;
• probabilidade real de benefício;
• objetivos do paciente e da família.

Mesmo quando o eletrodo está fora do alvo, os autores recomendam evitar desligamento abrupto depois de estimulação crônica. A energia seria reduzida gradualmente antes da decisão cirúrgica definitiva.

Por que não basta corrigir tudo de uma vez?

Quando o cérebro recebe o mesmo padrão de estimulação durante meses ou anos, seus circuitos podem se reorganizar ao redor dessa nova condição.

Isso é chamado de neuroadaptação.

Não significa que a pessoa ficou viciada no aparelho. Significa que redes cerebrais passaram a funcionar levando em conta aquele estímulo contínuo.

Se a corrente é reduzida abruptamente, podem ser retirados ao mesmo tempo:

• os efeitos prejudiciais da estimulação;
• os efeitos que ainda estavam ajudando;
• o equilíbrio ao qual o cérebro havia se adaptado.

A consequência pode ser uma piora temporária intensa, com mais lentidão, rigidez, dificuldade para andar e sofrimento generalizado.

Diante dessa reação, existe o risco de concluir que a programação antiga era correta e restaurá-la imediatamente. Isso pode manter um ciclo de excesso de estimulação e piora funcional.

A proposta dos autores é dar tempo para que o sistema nervoso se adapte progressivamente à nova configuração.

Um exemplo do dia a dia

Imagine uma pessoa que teve importante redução do tremor depois da cirurgia.

Nos meses seguintes, a intensidade foi aumentada para tentar controlar também a rigidez e a lentidão. O tremor permaneceu melhor, mas ela começou a:

• arrastar os pés;
• falar mais baixo e de forma menos clara;
• perder o equilíbrio;
• cair com maior frequência.

Ao reduzir a corrente rapidamente, ela apresentou piora acentuada da lentidão e da rigidez. Os parâmetros antigos foram restaurados, e a conclusão inicial foi que não havia outra opção.

O artigo sugere uma interpretação diferente: pode haver simultaneamente benefício motor e excesso de estimulação. Em vez de abandonar a correção, a equipe pode precisar realizá-la em pequenas etapas, usando as imagens para orientar cada mudança.

Esse exemplo não significa que toda piora da marcha seja causada pelo DBS. Serve para mostrar por que a avaliação deve considerar mais de uma explicação.

Teste rápido: vale revisar a programação?

Este bloco não faz diagnóstico. Ele ajuda a organizar a conversa com a equipe.

Considere solicitar uma reavaliação especializada quando houver um ou mais destes padrões:

• houve boa melhora inicial, seguida de piora progressiva da marcha;
• as quedas aumentaram depois de sucessivos aumentos da estimulação;
• a fala piorou junto com o aumento dos parâmetros;
• o paciente utiliza corrente muito elevada ou vários contatos ativos;
• pequenas reduções produzem reação intensa;
• os efeitos adversos aparecem com níveis baixos de corrente;
• nunca houve benefício convincente desde a implantação;
• não foi realizada reconstrução das imagens;
• a última revisão completa de todos os contatos ocorreu há muito tempo;
• os sintomas variam claramente quando o DBS é modificado.

A presença desses pontos não prova erro de programação. Ela indica que uma revisão estruturada pode ser útil.

O que isso muda na prática?

O trabalho reforça que o acompanhamento depois da cirurgia é parte essencial do tratamento.

Uma avaliação completa pode incluir:

1. revisão da história desde a cirurgia;
2. comparação entre sintomas antes e depois do DBS;
3. exame com o aparelho ligado e em configurações selecionadas;
4. avaliação da resposta à levodopa;
5. teste sistemático dos contatos;
6. análise do consumo de energia;
7. reconstrução da posição do eletrodo;
8. estimativa do volume de tecido ativado;
9. plano gradual de ajustes;
10. acompanhamento da marcha, fala, equilíbrio e comportamento.

Os autores defendem que alguns pacientes classificados precocemente como sem resposta podem ter problemas potencialmente modificáveis.

Isso não significa que todos poderão ser recuperados apenas com programação. Significa que o resultado não deve ser considerado definitivamente malsucedido antes de uma avaliação técnica adequada.

A tecnologia substitui a experiência médica?

Não.

Os softwares ajudam a visualizar o eletrodo e estimar a dispersão da corrente. Entretanto, a imagem não mostra sozinha qual configuração produzirá o melhor resultado clínico.

A decisão precisa combinar:

• anatomia;
• exame neurológico;
• resposta aos medicamentos;
• sintomas relatados pelo paciente;
• observações da família;
• efeitos de cada programação;
• experiência da equipe.

O artigo conclui que os melhores resultados dependem de dois elementos igualmente importantes: tecnologia adequada e profissionais treinados para interpretar os achados.

E o DBS adaptativo?

Os aparelhos convencionais fornecem parâmetros relativamente fixos durante todo o dia.

O DBS adaptativo é uma tecnologia que monitora sinais cerebrais e modifica a estimulação de acordo com a atividade detectada.

Em teoria, isso poderia diminuir períodos de estimulação desnecessariamente elevada e reduzir o risco de excesso crônico de energia.

O artigo apresenta essa possibilidade como uma perspectiva futura. Ele não demonstrou, neste trabalho, que o DBS adaptativo previne as complicações descritas.

O que vale perguntar ao médico?

• A piora atual pode estar relacionada à estimulação?
• Os sintomas começaram depois de algum aumento dos parâmetros?
• Qual é a quantidade aproximada de energia utilizada?
• Foram testados todos os contatos do eletrodo?
• Meu sistema possui contatos direcionais?
• A posição dos eletrodos foi reconstruída com ressonância e tomografia?
• Qual área cerebral está sendo provavelmente estimulada?
• A corrente pode estar alcançando a cápsula interna ou outras estruturas vizinhas?
• Uma redução precisaria ser feita de forma gradual?
• Como será monitorada a marcha durante os ajustes?
• Ainda existe boa resposta à levodopa?
• Há alguma razão concreta para discutir revisão cirúrgica?
• O caso deveria ser avaliado em um centro especializado em DBS?

FAQ

Medo

Piorar depois do DBS significa que a cirurgia falhou?

Não necessariamente. A piora pode resultar da progressão do Parkinson, de outra condição clínica, de parâmetros inadequados ou de uma combinação desses fatores.

A estimulação pode lesar o cérebro por estar muito forte?

O artigo discute efeitos funcionais de estimulação excessiva e adaptações dos circuitos cerebrais. Ele não demonstrou que os parâmetros descritos provoquem uma lesão estrutural permanente.

A piora ao reduzir o DBS significa que o aparelho precisa permanecer forte?

Não. Uma piora imediata pode representar efeito rebote. Ela precisa ser interpretada no contexto e pode indicar que a redução deve ser mais lenta.

Dia a dia

A programação pode causar quedas?

Pode contribuir. A corrente excessiva ou direcionada a estruturas vizinhas pode piorar equilíbrio e marcha. Entretanto, quedas também têm várias outras causas.

A fala pode piorar por causa do DBS?

Sim. Fala enrolada, baixa ou menos compreensível pode ocorrer quando a corrente alcança vias próximas ou quando a energia é excessiva.

O congelamento da marcha sempre melhora com DBS?

Não. O congelamento pode ter diferentes mecanismos e nem sempre responde bem à estimulação. Em alguns casos, determinadas configurações podem inclusive piorá-lo.

Tratamento

O paciente pode reduzir a intensidade pelo controle?

Somente dentro de limites previamente definidos pela equipe e seguindo orientação específica. Não se deve aplicar o protocolo do artigo por conta própria.

Quanto tempo leva para corrigir uma programação crônica?

Pode levar várias semanas. O artigo propõe ajustes graduais, mas o tempo real depende da tolerância e da resposta de cada pessoa.

Todo eletrodo fora do centro precisa ser trocado?

Não. Alguns eletrodos próximos ao alvo podem ser compensados com seleção de contatos ou direcionamento da corrente. A revisão cirúrgica é reservada para situações selecionadas.

Futuro

Uma nova programação pode recuperar benefícios perdidos?

Pode, em alguns casos. O artigo propõe que certos resultados considerados insatisfatórios sejam reavaliados antes de concluir que houve falha definitiva.

O DBS adaptativo evitará esses problemas?

Ainda não é possível afirmar. A tecnologia pode reduzir estimulação desnecessária, mas essa hipótese precisa de estudos específicos.

Ação

Quando procurar uma avaliação especializada?

Quando houver piora progressiva de marcha, fala, equilíbrio ou comportamento após sucessivos ajustes, ausência de benefício desde a cirurgia ou grande dificuldade para reduzir parâmetros.

Checklist de agência

Observe e registre

• quando a piora começou;
• qual sintoma apareceu primeiro;
• se houve ajuste do DBS pouco antes;
• número de quedas por semana ou mês;
• horários em que a marcha está melhor ou pior;
• relação dos sintomas com a levodopa;
• alterações de fala, comportamento ou sono;
• configurações anteriores que produziram benefício ou efeitos adversos.

Leve para a consulta

• cartão do sistema de DBS;
• lista atualizada de medicamentos;
• relatórios das programações anteriores;
• tomografia e ressonância em formato digital;
• vídeos curtos da marcha em dias bons e ruins;
• relato de um familiar ou cuidador.

Não faça sozinho

• não copie parâmetros de outro paciente;
• não aumente a corrente tentando controlar todos os sintomas;
• não desligue o aparelho abruptamente sem orientação;
• não interrompa levodopa ou outros medicamentos para testar o DBS;
• não conclua que a cirurgia falhou sem uma avaliação estruturada.

Procure atendimento imediato

Independentemente da programação, procure atendimento urgente diante de:

• fraqueza súbita de um lado do corpo;
• alteração súbita e intensa da fala;
• perda de consciência;
• crise convulsiva;
• febre, secreção ou vermelhidão crescente sobre o gerador ou o trajeto dos cabos;
• piora neurológica abrupta e importante.

O que este estudo/guia NÃO prova

• O artigo não prova que toda piora após DBS seja causada por programação inadequada.
• Não demonstra que a estratégia proposta seja superior a outras formas de programação.
• Não informa resultados percentuais sistemáticos de melhora após a aplicação do protocolo.
• Não garante que pacientes considerados sem resposta poderão melhorar apenas com reprogramação.
• Não estabelece que todas as pessoas devam seguir as mesmas porcentagens ou o mesmo ritmo de redução.
• Não substitui a avaliação individual da posição do eletrodo, da resposta à levodopa e dos riscos de uma nova cirurgia.
• Os achados são baseados na experiência de um único centro e precisam de validação em estudos maiores e multicêntricos.

Bloco de segurança

⚕️ IMPORTANTE
• Este conteúdo resume um estudo científico e não substitui consulta médica.
• Se você tem sintomas ou dúvidas, converse com um profissional de saúde.
• Não interrompa ou inicie medicamentos por conta própria.
• Cada pessoa é única — o que vale para o grupo do estudo pode não valer para você.

Referência ABNT

FALCONE, Ananda Carolina Moraes de; FRANÇA, Carina; GUIMARÃES, Thiago Gonçalves; CURY, Rubens Gisbert. The electric brain: approach to suboptimal DBS parameters. Clinical Parkinsonism & Related Disorders, 2025. Artigo em pre-proof, art. 100418. DOI: https://doi.org/10.1016/j.prdoa.2025.100418.

Assinatura

---

✍️ Dr. Thiago G. Guimarães
CRM-SP 178.347
Neurologista — Distúrbios do Movimento e Neurogenética
Hospital das Clínicas da FMUSP

Coautor do artigo científico utilizado como referência neste conteúdo.

📍 Consultório em Pinheiros, São Paulo/SP
🌐 Site: drthiagoguimaraesneuro.com
🎬 YouTube: @DrThiagoGGuimaraes
📸 Instagram: @dr.thiagogguimaraes.neuro

Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a consulta médica.