Enxaqueca refratária: o que fazer quando a dor não melhora?

Resposta curta

Enxaqueca refratária é uma enxaqueca que continua causando crises frequentes e incapacitantes apesar de tratamentos bem escolhidos, em dose adequada e por tempo suficiente.

Isso não quer dizer que “não há mais nada a fazer”.

O principal recado do estudo é outro: quando a enxaqueca não melhora, o cuidado precisa ficar mais organizado. É preciso confirmar se o diagnóstico está correto, procurar doenças que imitam ou pioram enxaqueca, revisar o uso de remédios para dor, tratar sono, humor e outras condições associadas, e montar um plano preventivo individualizado.

Na prática, o próximo passo não costuma ser apenas “trocar de remédio”. Muitas vezes, o tratamento melhora quando o médico reconstrói o caso desde o começo.

Em 30 segundos

A enxaqueca pode se tornar mais frequente e mais difícil de tratar por vários motivos.

Entre eles estão uso excessivo de medicamentos para crise, sono ruim, ansiedade, depressão, obesidade, outras dores, alterações hormonais, diagnósticos misturados e, às vezes, outra doença de dor de cabeça junto com a enxaqueca.

O artigo propõe um caminho em nove passos:

1. entender o padrão da enxaqueca e educar o paciente;
2. confirmar o diagnóstico;
3. procurar comorbidades;
4. tratar melhor as crises;
5. considerar tratamento de ponte em casos selecionados;
6. ajustar o tratamento preventivo;
7. incluir medidas não medicamentosas;
8. acompanhar de perto;
9. reavaliar o diagnóstico se nada funcionar.

A mensagem central é simples: enxaqueca refratária exige método, paciência e acompanhamento próximo.

O que importa de verdade

Mensagem 1

• Em 1 frase: enxaqueca refratária precisa ser reavaliada, não apenas medicada.
• Por que isso importa: algumas pessoas sofrem por anos porque o tratamento muda, mas o diagnóstico e os fatores agravantes nunca são revisados com cuidado.
• A nuance: mesmo com boa investigação, alguns casos continuam difíceis e exigem combinações terapêuticas com evidência ainda limitada.

Mensagem 2

• Em 1 frase: usar remédio de crise com frequência pode virar parte do problema.
• Por que isso importa: o excesso de analgésicos, triptanos ou outros medicamentos pode manter um ciclo de dor em algumas pessoas.
• A nuance: isso não significa que todo remédio de crise é ruim; significa que frequência, dose e padrão de uso precisam ser monitorados.

Mensagem 3

• Em 1 frase: tratar sono, humor, estresse e outras doenças pode ser tão importante quanto escolher o preventivo certo.
• Por que isso importa: enxaqueca é uma doença neurológica real, mas seu cérebro também sofre influência do corpo, do sono, dos hormônios e do ambiente.
• A nuance: medidas não medicamentosas não substituem tratamento médico quando a enxaqueca é grave, mas costumam aumentar a chance de controle.

Para quem este texto é útil?

Este texto é útil para pessoas que:

• têm muitos dias de dor de cabeça por mês;
• já tentaram vários preventivos sem boa resposta;
• usam remédios para crise com muita frequência;
• têm enxaqueca que voltou a piorar depois de uma fase melhor;
• vivem alternando pronto-socorro, analgésicos e frustração;
• receberam o diagnóstico de enxaqueca crônica, resistente ou refratária;
• querem se preparar melhor para uma consulta com neurologista ou especialista em cefaleia.

Também é útil para familiares e cuidadores, porque enxaqueca refratária não é “frescura”, “fraqueza” ou “falta de força de vontade”. É uma condição neurológica de alto impacto.

O que é isso, em linguagem simples?

A enxaqueca é uma doença do cérebro que causa crises de dor, geralmente associadas a sintomas como náusea, sensibilidade à luz, sensibilidade ao som, tontura, piora com movimento e necessidade de repouso.

A enxaqueca é chamada de crônica quando a pessoa tem dor de cabeça em 15 ou mais dias por mês, e pelo menos 8 desses dias têm características de enxaqueca.

A enxaqueca é chamada de resistente quando há falha de várias classes de tratamento preventivo e a pessoa continua com dias incapacitantes de dor.

A enxaqueca é chamada de refratária quando a falha é ainda mais ampla, envolvendo as classes disponíveis de prevenção, com dor incapacitante persistente por meses.

Em linguagem simples: é quando o cérebro entrou em um ciclo de dor difícil de desligar.

Uma analogia útil é imaginar um alarme muito sensível. No começo, ele dispara em situações específicas. Com o tempo, se dispara demais, pode começar a tocar por estímulos menores. Na enxaqueca refratária, parte do tratamento é reduzir essa sensibilidade e descobrir por que o alarme continua disparando.

Como isso aparece no dia a dia?

A pessoa com enxaqueca refratária pode viver em um ciclo parecido com este:

• acorda já com dor ou com sensação de ameaça de crise;
• toma remédio para conseguir trabalhar ou cuidar da casa;
• melhora parcialmente, mas a dor volta;
• evita luz, som, esforço, tela ou compromisso social;
• fica com medo de marcar viagens, reuniões ou eventos;
• começa a usar mais remédios de crise;
• dorme mal;
• sente culpa, irritação, ansiedade ou desânimo;
• volta ao médico com a sensação de que “nada funciona”.

Esse ciclo não é raro em ambulatórios de cefaleia.

O ponto importante é que “não funcionou” precisa ser destrinchado. Às vezes o medicamento falhou mesmo. Mas às vezes a dose foi baixa, o tempo foi curto, houve efeito colateral, o uso foi irregular, havia abuso de medicação para crise ou existia outro diagnóstico junto.

Como o estudo foi feito?

O documento é uma perspectiva crítica de especialistas publicada em 2025.

Ele não é um ensaio clínico em que um tratamento foi testado contra placebo. Também não é uma meta-análise que combina números de vários estudos.

É uma revisão especializada que organiza a experiência clínica e as evidências disponíveis para propor um caminho prático de manejo da enxaqueca resistente ou refratária em adultos.

Isso é importante porque, em enxaqueca refratária, muitos tratamentos usados na prática ainda não foram testados especificamente em grandes estudos com esse grupo exato de pacientes. Por isso, parte das recomendações se baseia em evidência indireta, estudos observacionais, extrapolação de outras situações e experiência de centros especializados.

O que o estudo encontrou?

O estudo propõe nove passos para organizar o cuidado.

1. Entender a crise e educar o paciente

O primeiro passo é mapear a dor.

O médico precisa entender:

• quantos dias por mês há dor;
• quantos dias são incapacitantes;
• quanto dura a crise;
• se há náuseas ou vômitos;
• se há aura;
• se a dor volta no dia seguinte;
• quais remédios já foram usados;
• se foram usados cedo na crise;
• quais efeitos colaterais ocorreram;
• quais são os gatilhos mais prováveis.

Educação também é tratamento. Quando a pessoa entende o risco do uso excessivo de remédios de crise, ela consegue participar melhor do plano.

2. Confirmar o diagnóstico

Nem toda dor de cabeça que parece enxaqueca é apenas enxaqueca.

Em casos difíceis, o estudo defende reavaliar o diagnóstico e considerar exames quando necessário, como ressonância magnética, angiorressonância, avaliação oftalmológica, exames de sangue ou avaliação da pressão do líquor em situações selecionadas.

O objetivo não é pedir exames para todos de forma automática. O objetivo é não perder diagnósticos que imitam ou pioram enxaqueca.

3. Procurar comorbidades

Comorbidades são condições que acontecem junto e influenciam a doença principal.

Na enxaqueca refratária, elas podem incluir:

Grupo	Exemplos
Outras cefaleias	cefaleia em salvas, hemicrania, neuralgia do trigêmeo, dor facial persistente
Uso excessivo de medicação	analgésicos, anti-inflamatórios, triptanos ou combinações usados com muita frequência
Sono e humor	insônia, apneia do sono, ansiedade, depressão, transtorno bipolar
Condições sistêmicas	doenças autoimunes, infecções, alterações vasculares, dor crônica, fibromialgia
Pressão do líquor	hipertensão intracraniana idiopática ou hipotensão liquórica em casos selecionados
Hormônios	piora perimenstrual, perimenopausa, menopausa, endometriose ou síndrome dos ovários policísticos em alguns casos

Tratar essas condições pode reduzir a carga total de dor.

4. Melhorar o tratamento da crise

O tratamento da crise precisa ser adequado ao tipo de crise.

Algumas opções discutidas no artigo incluem:

• triptanos: medicamentos específicos para crise de enxaqueca, mas com restrições em algumas pessoas com risco vascular;
• ditans: medicamentos para crise que atuam em receptor de serotonina específico e não têm o mesmo efeito vascular dos triptanos;
• gepants: medicamentos que atuam na via do CGRP, uma molécula envolvida na enxaqueca;
• anti-inflamatórios;
• antieméticos, quando há náusea ou vômito.

O artigo destaca que opioides devem ser evitados na enxaqueca pelo risco de abuso, piora do padrão de dor e baixa adequação para essa doença.

5. Considerar tratamento de ponte

Tratamento de ponte é uma estratégia temporária para tentar quebrar um ciclo ruim de dor enquanto o preventivo começa a agir.

O artigo menciona, em situações selecionadas, uso de corticoides, naproxeno, triptanos de longa ação, bloqueio de nervo occipital, lidocaína ou cetamina em ambiente controlado.

Aqui a cautela é essencial. Algumas dessas estratégias têm evidência limitada especificamente para enxaqueca refratária e podem ter riscos. Não são medidas para autoprescrição.

6. Ajustar o tratamento preventivo

Preventivo é o tratamento usado para reduzir a frequência, a intensidade e o impacto das crises ao longo do tempo.

Classes preventivas incluem:

Tipo	Exemplos gerais
Tratamentos tradicionais reaproveitados	alguns antidepressivos, antiepilépticos, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e anti-hipertensivos
Tratamentos específicos para enxaqueca	anticorpos anti-CGRP, gepants preventivos
Procedimentos	toxina botulínica em enxaqueca crônica
Combinações	em casos selecionados, associação de estratégias preventivas

O estudo sugere que, quando uma medicação de uma classe falha, outra da mesma classe ainda pode ajudar em alguns casos, especialmente no grupo dos tratamentos anti-CGRP.

Também discute combinações, como toxina botulínica com anticorpo anti-CGRP em casos selecionados de enxaqueca crônica difícil. A evidência é promissora, mas ainda não resolve todos os casos.

7. Incluir tratamento não medicamentoso

Tratamento não medicamentoso não significa “tratamento fraco”.

Ele pode incluir:

• educação sobre enxaqueca;
• rotina de sono;
• atividade física adaptada;
• manejo de estresse;
• terapia cognitivo-comportamental;
• fisioterapia em situações específicas;
• nutrição e regularidade alimentar;
• neuromodulação em casos selecionados;
• suplementos com alguma evidência em enxaqueca, como magnésio, riboflavina e coenzima Q10, sempre considerando perfil individual.

Essas medidas não substituem medicamentos quando a doença é grave, mas podem reduzir a sensibilidade do sistema de dor.

8. Acompanhar de perto

Em enxaqueca refratária, acompanhamento distante costuma falhar.

O estudo recomenda monitoramento próximo, muitas vezes mensal no início, para avaliar:

• número de dias de dor;
• uso de remédios de crise;
• efeitos colaterais;
• adesão;
• sono;
• humor;
• incapacidade;
• necessidade de ajustar estratégia.

Isso também ajuda a reduzir o fenômeno nocebo, que é quando a expectativa negativa aumenta a percepção de efeitos ruins ou reduz a confiança no tratamento.

9. Reconfirmar o diagnóstico se o tratamento falhar

Quando várias estratégias falham, é preciso voltar algumas casas.

Isso pode incluir rever a história da dor, repetir ou ampliar exames em situações selecionadas, procurar outras cefaleias, investigar doenças reumatológicas, rever fatores hormonais e considerar diagnósticos menos óbvios.

Essa etapa é importante porque a pessoa pode ter mais de um tipo de dor de cabeça ao mesmo tempo.

O que isso muda na prática?

A principal mudança é a forma de pensar.

Quando a enxaqueca parece “não responder a nada”, o caminho mais seguro é sair do improviso.

Na prática, isso significa:

• confirmar se o diagnóstico é mesmo enxaqueca;
• identificar se há cefaleia por uso excessivo de medicamentos;
• diferenciar enxaqueca de cefaleia em salvas, neuralgia do trigêmeo e outras dores;
• revisar todos os tratamentos já tentados;
• confirmar dose, tempo e adesão;
• tratar comorbidades;
• organizar medicação de crise e prevenção;
• acompanhar com diário de dor;
• evitar opioides;
• alinhar expectativas realistas.

O objetivo nem sempre é “zerar toda dor” de imediato. Muitas vezes, a primeira meta é reduzir dias incapacitantes, diminuir idas ao pronto-socorro, recuperar previsibilidade e devolver vida funcional.

Exemplo do dia a dia

Imagine uma pessoa com 20 dias de dor por mês.

Ela já usou vários preventivos, mas não lembra doses nem tempo de uso. Também toma analgésico em 15 dias do mês, dorme mal, tem ansiedade importante e descreve algumas crises com olho vermelho, lacrimejamento e inquietação intensa.

Chamar isso simplesmente de “enxaqueca que não melhora” pode esconder vários problemas:

• pode haver uso excessivo de remédios de crise;
• pode haver transtorno do sono;
• pode haver ansiedade piorando a percepção de dor;
• pode haver outra cefaleia junto, como cefaleia em salvas;
• pode ter havido falha por dose inadequada ou interrupção precoce.

O tratamento só melhora quando o quebra-cabeça é remontado.

Teste rápido: sua enxaqueca precisa de revisão mais estruturada?

Este teste não dá diagnóstico. Ele ajuda a organizar a conversa com o médico.

Marque os itens que se aplicam:

• Tenho 8 ou mais dias incapacitantes de dor por mês.
• Uso remédio para crise em muitos dias do mês.
• Já tentei vários preventivos e não sei dizer dose ou tempo de uso.
• Tenho náuseas, vômitos ou a crise volta no dia seguinte.
• Tenho sono ruim, ansiedade, depressão ou muito estresse.
• Minha dor mudou de padrão.
• Tenho dor muito unilateral com olho vermelho, lacrimejamento ou nariz escorrendo.
• Tenho dor em choque no rosto.
• Já precisei de pronto-socorro várias vezes.
• Sinto que ninguém revisou o diagnóstico desde o começo.

Se vários itens aparecerem, vale levar essa lista para uma consulta especializada.

O que vale perguntar ao médico?

Leve perguntas objetivas. Isso melhora a consulta.

1. Meu diagnóstico é enxaqueca ou pode haver outro tipo de cefaleia junto?
2. Tenho sinais de cefaleia por uso excessivo de medicamentos?
3. Quantos dias por mês posso usar remédio de crise com segurança?
4. Os preventivos que tentei foram usados em dose e tempo adequados?
5. Tenho indicação de toxina botulínica, anticorpo anti-CGRP ou gepant?
6. Faz sentido combinar tratamentos preventivos no meu caso?
7. Há necessidade de investigar pressão do líquor, alterações vasculares ou outra causa secundária?
8. Meu sono, humor ou hormônios podem estar piorando a enxaqueca?
9. Qual é a meta realista para os próximos 3 meses?
10. Como devo registrar crises, gatilhos e uso de medicação?

FAQ

Medo

Enxaqueca refratária significa que não tem tratamento?

Não. Significa que a enxaqueca não respondeu bem a várias tentativas adequadas.

Ainda pode haver caminhos. O plano costuma envolver revisão diagnóstica, controle do uso de remédios de crise, tratamento de comorbidades, prevenção mais individualizada e medidas não medicamentosas.

Isso pode ser tumor?

Na maioria das pessoas com padrão típico de enxaqueca, não é tumor.

Mas dor nova, mudança importante de padrão, sinais neurológicos, febre, convulsão, confusão ou dor súbita explosiva exigem avaliação médica. Em casos refratários, exames podem ser considerados para excluir causas secundárias.

Vou ter que conviver com dor para sempre?

Não dá para prometer desaparecimento completo, mas muitos pacientes melhoram quando o tratamento é reorganizado.

A meta pode ser gradual: menos dias de dor, menos crises incapacitantes, menos pronto-socorro e mais controle sobre a rotina.

Dia a dia

Diário de dor realmente ajuda?

Sim. Ajuda muito.

Ele mostra quantos dias há dor, quantos dias há uso de remédio, quais gatilhos aparecem e se o preventivo está funcionando. Sem diário, o tratamento fica mais baseado em memória, que pode falhar.

Café, sono e alimentação importam?

Importam, mas não devem ser tratados como culpa do paciente.

Regularidade de sono, hidratação, alimentação e atividade física pode reduzir vulnerabilidade a crises. Porém, enxaqueca refratária raramente melhora apenas com “hábitos saudáveis”.

Estresse causa enxaqueca?

Estresse pode ser gatilho, mas não é a causa única.

A enxaqueca é uma doença neurológica. O estresse pode aumentar a chance de crise em um cérebro predisposto, especialmente quando combinado com sono ruim, jejum, excesso de medicação ou oscilação hormonal.

Tratamento

Devo parar meus remédios de crise?

Não pare por conta própria.

Se houver suspeita de uso excessivo, o médico precisa orientar como reduzir, substituir ou reorganizar o plano. Interromper abruptamente sem estratégia pode piorar a dor em algumas situações.

Opioides ajudam na enxaqueca forte?

Em geral, não são uma boa estratégia.

Opioides podem aumentar risco de dependência, piorar o padrão de dor e atrapalhar o controle de longo prazo. Enxaqueca costuma exigir tratamentos específicos para crise e prevenção.

Anticorpos anti-CGRP são a última opção?

Não exatamente.

Eles são uma opção importante e específica para enxaqueca, mas não são “milagrosos” nem funcionam em todos. Em alguns casos, pode haver troca entre medicamentos da classe ou combinação com outras estratégias.

Toxina botulínica é só estética?

Não. A toxina botulínica tem uso neurológico.

Em enxaqueca crônica, pode ser usada como tratamento preventivo em protocolos específicos. A indicação depende do número de dias de dor, tratamentos prévios e avaliação médica.

Futuro

A enxaqueca refratária pode melhorar depois de anos?

Pode.

Mesmo casos longos podem melhorar quando fatores perpetuadores são identificados. Mas a resposta varia, e algumas pessoas precisam de acompanhamento prolongado.

Novos medicamentos mudaram o tratamento?

Sim, ampliaram as opções.

Gepants, ditans e terapias anti-CGRP trouxeram alternativas mais específicas. Ainda assim, casos refratários podem continuar complexos e exigir abordagem combinada.

Ação

Quando procurar um especialista em cefaleia?

Procure quando há muitos dias de dor, falha de vários tratamentos, uso frequente de remédios de crise, idas repetidas ao pronto-socorro ou dúvida diagnóstica.

Especialistas em cefaleia costumam ter mais experiência com combinações, diagnósticos diferenciais e planos de redução de uso excessivo de medicação.

O que levar para a consulta?

Leve lista completa.

Inclua medicamentos já usados, doses, tempo de uso, efeitos colaterais, exames anteriores, diário de dor, doenças associadas, padrão menstrual quando relevante e número de dias por mês com remédio de crise.

Checklist de agência

Sinais de alerta

Procure atendimento urgente se houver:

• dor súbita e explosiva, “a pior da vida”;
• fraqueza, dormência ou dificuldade para falar;
• confusão mental;
• desmaio;
• crise convulsiva;
• febre ou rigidez na nuca;
• perda visual importante;
• dor nova após câncer, imunossupressão ou infecção;
• dor que começou após trauma;
• mudança importante do padrão habitual;
• dor nova após os 50 anos.

Perguntas para consulta

• Meu padrão fecha critérios para enxaqueca crônica?
• Existe uso excessivo de medicação?
• Quais tratamentos foram tentados corretamente?
• Há outra cefaleia junto?
• Preciso de exame de imagem ou avaliação oftalmológica?
• Qual preventivo faz mais sentido agora?
• Qual é o plano para crise?
• Qual é o limite mensal de remédios de crise?
• Quando vamos reavaliar resposta?
• Qual seria a próxima etapa se falhar?

Hábitos com apoio prático

• manter horário regular de sono;
• evitar jejum prolongado;
• hidratar-se;
• praticar atividade física dentro do possível;
• reduzir oscilação abrupta de cafeína;
• registrar crises;
• tratar ansiedade, depressão e insônia;
• evitar automedicação frequente.

O que não fazer sozinho

• não aumentar dose por conta própria;
• não misturar vários analgésicos sem orientação;
• não usar opioides como rotina;
• não suspender preventivo abruptamente;
• não concluir que “nada funciona” sem revisar dose, tempo e diagnóstico;
• não ignorar mudança de padrão da dor.

Quando buscar ajuda urgente

Busque urgência quando a dor for diferente, súbita, progressiva, associada a sintomas neurológicos ou acompanhada de sinais sistêmicos como febre, rigidez de nuca, confusão ou desmaio.

O que este estudo/guia NÃO prova

• Não prova que uma sequência única de tratamento funciona para todos os pacientes com enxaqueca refratária.
• Não prova que combinações de medicamentos são sempre melhores do que monoterapia.
• Não prova que tratamentos de ponte, como corticoides, lidocaína ou cetamina, devam ser usados fora de contexto especializado.
• Não substitui avaliação individual com revisão do diagnóstico, comorbidades, contraindicações e histórico de tratamentos.
• Não elimina a incerteza: parte das estratégias em enxaqueca refratária ainda depende de evidência indireta e experiência clínica.

Bloco de segurança

⚕️ IMPORTANTE • Este conteúdo resume um estudo científico e não substitui consulta médica. • Se você tem sintomas ou dúvidas, converse com um profissional de saúde. • Não interrompa ou inicie medicamentos por conta própria. • Cada pessoa é única — o que vale para o grupo do estudo pode não valer para você.

Referência ABNT

MITSIKOSTAS, Dimos D. et al. Steps to manage treatment-refractory migraine in adults. Expert Review of Neurotherapeutics, v. 25, n. 11, p. 1275-1289, 2025. DOI: 10.1080/14737175.2025.2555305.

Assinatura

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✍️ Dr. Thiago G. Guimarães CRM-SP 178.347 Neurologista — Distúrbios do Movimento e Neurogenética Hospital das Clínicas da FMUSP

📍 Consultório em Pinheiros, São Paulo/SP 🌐 Site: drthiagoguimaraesneuro.com 🎬 YouTube: @DrThiagoGGuimaraes 📸 Instagram: @dr.thiagogguimaraes.neuro

Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a consulta médica.