DBS no Parkinson: quem pode se beneficiar da estimulação cerebral profunda?

Resposta curta

A estimulação cerebral profunda, também conhecida pela sigla DBS, pode ajudar algumas pessoas com doença de Parkinson a controlar flutuações motoras, movimentos involuntários causados pela levodopa e tremor resistente aos medicamentos.

Ela não é uma cura e não funciona igualmente para todos os sintomas. A parte mais importante do tratamento acontece antes da cirurgia: selecionar corretamente quem tem maior chance de benefício e entender o que a DBS provavelmente conseguirá — ou não conseguirá — melhorar.

A revisão científica que fundamenta este texto avaliou fatores como resposta à levodopa, tipo de sintomas, cognição, saúde mental, ressonância cerebral, comorbidades, idade, genética, apoio familiar e expectativas.

Nota do autor: sou um dos autores da revisão científica que deu origem a este conteúdo. Participei da conceituação, validação e redação inicial do trabalho, desenvolvido no contexto do Centro de Distúrbios do Movimento da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Em 30 segundos

• A DBS funciona como um sistema de estimulação elétrica colocado em circuitos específicos do cérebro.
• Ela costuma ajudar mais nos sintomas que melhoram com levodopa, nas flutuações entre períodos “ON” e “OFF”, nas discinesias e no tremor resistente.
• Não costuma resolver demência, problemas predominantemente cognitivos ou sintomas de marcha, fala e equilíbrio que já não respondem à levodopa.
• Idade isolada não decide a indicação.
• A cirurgia é apenas uma etapa: programação, ajustes de medicamentos, reabilitação e apoio familiar continuam sendo necessários.

O que importa de verdade

Mensagem 1

• Em 1 frase: a DBS trata determinados sintomas do Parkinson, não a doença inteira.
• Por que isso importa: uma pessoa pode ter grande melhora do tremor e das flutuações, mas continuar apresentando outros problemas relacionados à progressão da doença.
• A nuance: o resultado depende de quais circuitos e sintomas predominam em cada paciente.

Mensagem 2

• Em 1 frase: não é necessário esperar a pessoa perder grande parte da autonomia para discutir a cirurgia.
• Por que isso importa: atrasar demais a avaliação pode fazer com que sintomas menos responsivos, fragilidade e alterações cognitivas se tornem predominantes.
• A nuance: indicação mais precoce não significa operar logo após o diagnóstico; em geral, considera-se a cirurgia após o surgimento de complicações dopaminérgicas e com diagnóstico suficientemente seguro.

Mensagem 3

• Em 1 frase: o sucesso depende tanto da seleção quanto da operação.
• Por que isso importa: programação inadequada, expectativas irreais, ausência de reabilitação ou dificuldade de comparecer às consultas podem reduzir o benefício.
• A nuance: mesmo um procedimento tecnicamente perfeito não transforma um candidato inadequado em bom candidato.

Para quem este texto é útil?

Este conteúdo é especialmente útil para:

• pessoas com Parkinson que alternam períodos bons e ruins ao longo do dia;
• pacientes que apresentam discinesias, ou seja, movimentos involuntários relacionados à medicação;
• pessoas com tremor incapacitante que persiste apesar do tratamento;
• familiares que ouviram falar em cirurgia, mas não sabem quando ela deve ser considerada;
• pacientes mais idosos ou com outras doenças que têm dúvidas sobre segurança;
• pessoas com Parkinson genético ou histórico familiar relevante;
• quem deseja entender por que uma avaliação para DBS envolve vários profissionais.

O que é a DBS, em linguagem simples?

A DBS pode ser comparada, com algumas limitações, a um marca-passo para circuitos cerebrais.

Eletrodos muito finos são posicionados em regiões profundas do cérebro relacionadas ao controle dos movimentos. Esses eletrodos são conectados, por fios que passam sob a pele, a um gerador geralmente colocado na região superior do tórax.

O aparelho envia impulsos elétricos programáveis. Esses impulsos não “destroem” o cérebro e não substituem os neurônios perdidos. Eles modificam o funcionamento de circuitos que se tornaram desorganizados pela doença.

Os dois alvos mais utilizados no Parkinson são:

• núcleo subtalâmico, frequentemente abreviado como STN;
• globo pálido interno, frequentemente abreviado como GPi.

Ambos podem melhorar sintomas motores. A escolha depende do perfil do paciente, das medicações, das discinesias, da cognição, de aspectos comportamentais e dos objetivos do tratamento.

Como isso aparece no dia a dia?

Uma pessoa pode ser considerada para avaliação quando enfrenta situações como:

Períodos “OFF”

A levodopa funciona, mas seu efeito dura pouco. Antes da próxima dose, voltam lentidão, rigidez, tremor, dor ou dificuldade para caminhar.

Exemplo: a pessoa consegue tomar banho e se vestir uma hora após a medicação, mas volta a ficar muito travada antes da dose seguinte.

Discinesias

São movimentos involuntários que podem surgir quando a medicação está fazendo efeito.

Exemplo: o braço, o tronco ou a cabeça se movimentam excessivamente, mesmo que a rigidez e a lentidão estejam melhores.

Tremor resistente

O tremor continua incapacitante apesar de um tratamento medicamentoso adequadamente testado.

Exemplo: a pessoa não consegue segurar talheres, escrever ou beber em um copo por causa do tremor, mesmo usando doses consideradas suficientes.

Intolerância aos medicamentos

A dose necessária para controlar o movimento provoca efeitos adversos importantes, como:

• sonolência excessiva;
• queda de pressão;
• náuseas ou vômitos;
• alucinações;
• comportamentos impulsivos;
• dificuldade para controlar gastos, apostas, alimentação ou sexualidade.

Como o estudo foi feito?

Os autores realizaram uma revisão narrativa crítica, ou seja, analisaram e organizaram o conhecimento disponível para discutir a seleção de candidatos à DBS.

Foram pesquisadas as bases Medline, Embase, LILACS e Google Scholar. A revisão incluiu 79 artigos em inglês publicados entre março de 2003 e novembro de 2023.

Os trabalhos foram organizados em três grandes etapas:

1. as indicações e os requisitos básicos;
2. os fatores que refinam a seleção;
3. as expectativas, a autonomia e o apoio social.

Por não ser uma revisão sistemática com meta-análise, o artigo não produz uma única estimativa matemática de benefício. Seu objetivo é reunir evidências de diferentes tipos e transformá-las em uma estrutura prática de decisão.

O que o estudo encontrou?

Quais são as três principais indicações?

Segundo a revisão, o paciente deve apresentar pelo menos uma das situações abaixo.

Indicação	O que significa na prática
Flutuações motoras ou discinesias	A levodopa funciona, mas seu efeito oscila ou provoca movimentos involuntários difíceis de controlar
Tremor resistente ao tratamento	O tremor permanece incapacitante apesar de tratamento medicamentoso otimizado
Intolerância aos medicamentos dopaminérgicos	A dose necessária causa efeitos adversos que impedem o controle adequado dos sintomas

O critério 5-2-1 pode funcionar como uma triagem:

• cinco ou mais tomadas de levodopa ao dia;
• duas ou mais horas em estado “OFF”;
• uma ou mais horas de discinesia incômoda.

Esse critério ajuda a identificar doença avançada, mas não deve ser tratado como uma regra obrigatória. Uma pessoa pode necessitar avaliação mesmo sem preencher exatamente os três números.

Quais requisitos costumam ser avaliados?

A revisão destaca cinco pontos centrais:

1. Confirmar que se trata de doença de Parkinson.
   Parkinsonismos atípicos geralmente respondem mal à DBS convencional.

2. Ter tempo de evolução suficiente para maior segurança diagnóstica.
   Tradicionalmente, considera-se mais de quatro anos desde o início dos sintomas.

3. Avaliar a resposta à levodopa.
   Uma melhora de aproximadamente um terço no exame motor costuma apoiar a indicação, mas esse teste não prevê com precisão o resultado individual.

4. Excluir demência significativa e doença psiquiátrica descontrolada.
   Alterações cognitivas ou comportamentais importantes podem aumentar riscos e reduzir benefícios.

5. Garantir acompanhamento pós-operatório.
   O paciente precisa comparecer a programações, ajustar medicamentos e manter reabilitação.

A resposta à levodopa decide tudo?

Não.

Ela continua sendo uma das informações mais úteis, porque sintomas que respondem à levodopa frequentemente também respondem à DBS.

Porém, duas pessoas com a mesma melhora no teste podem ter resultados diferentes. A intensidade dos sintomas antes da cirurgia, o tipo de sintoma, a presença de alterações axiais e outros fatores também influenciam.

O teste é uma peça importante do quebra-cabeça, não uma bola de cristal.

O tipo de Parkinson influencia?

Provavelmente.

Pessoas com predomínio de tremor tendem a apresentar respostas motoras mais favoráveis do que aquelas cujo principal problema é a combinação de instabilidade postural e dificuldade de marcha.

Isso não significa que toda pessoa com dificuldade de marcha esteja excluída. É necessário descobrir se a marcha piora no período “OFF”, melhora com levodopa e está relacionada ao mesmo circuito tratado pela DBS.

Quando congelamento, equilíbrio ou quedas já não respondem à levodopa, a chance de grande melhora com a estimulação tende a ser menor.

A genética pode mudar a indicação?

Pode ajudar a refinar a conversa, mas ainda não deve decidir sozinha.

A revisão discute genes como:

• PRKN e PINK1, associados a formas frequentemente mais jovens;
• LRRK2;
• SNCA;
• VPS35;
• GBA1, que pode estar associado a maior risco de alterações cognitivas em alguns pacientes.

Pessoas com variantes em PRKN ou PINK1 frequentemente apresentam boa resposta motora. Em portadores de variantes em GBA1, o benefício motor também pode ser relevante, mas existe preocupação maior com a evolução cognitiva em parte dos casos.

Os estudos genéticos disponíveis são, em grande parte, retrospectivos, pequenos e de seguimento limitado. Portanto, uma variante genética não deve ser usada isoladamente para negar ou indicar a cirurgia.

Sintomas não motores podem melhorar?

Alguns podem, mas a resposta é menos previsível.

Foram descritas melhoras em determinados pacientes envolvendo:

• sono;
• fadiga;
• dor relacionada a flutuações ou distonia;
• sintomas urinários;
• comportamentos impulsivos ligados ao excesso de medicação dopaminérgica.

Parte da melhora pode ocorrer porque a DBS permite reduzir medicamentos, principalmente agonistas dopaminérgicos.

Por outro lado, se a maior parte do sofrimento vem de demência, apatia grave, psicose, alterações autonômicas avançadas ou sintomas não motores pouco relacionados às oscilações dopaminérgicas, a DBS pode não ser a melhor estratégia.

A DBS pode afetar a cognição?

A maioria dos estudos não mostra uma piora global uniforme em todos os pacientes, mas algumas funções podem ser vulneráveis.

A redução da fluência verbal, que é a capacidade de produzir palavras rapidamente dentro de uma categoria, aparece com alguma frequência nos estudos. Os efeitos sobre memória, atenção e função executiva são menos consistentes.

A revisão cita declínio neuropsicológico relevante em aproximadamente 10% a 15% dos pacientes, dependendo dos critérios e da população estudada.

Maior idade, alterações cognitivas prévias, pior resposta à levodopa, congelamento da marcha e comprometimento de atenção ou planejamento podem aumentar o risco.

O que a ressonância pode mostrar?

A ressonância não serve apenas para planejar a posição dos eletrodos.

Ela também pode identificar:

• lesões estruturais que aumentam o risco cirúrgico;
• sinais que sugerem outro tipo de parkinsonismo;
• atrofia cerebral excessiva;
• lesões vasculares de substância branca;
• alterações ventriculares que dificultam o posicionamento;
• padrões possivelmente relacionados a menor resposta.

Técnicas mais avançadas, como estudos de conectividade funcional e medidas de depósito de ferro, são promissoras, mas ainda não fazem parte de uma previsão individual definitiva.

Existe idade máxima?

Não existe um limite universal aceito por todos os centros.

Pessoas com mais de 70 ou 75 anos podem melhorar, inclusive com redução das complicações motoras. Entretanto, o benefício médio pode ser menor ou menos duradouro, e o risco de confusão, psicose, infecção e outras complicações pode aumentar.

A avaliação deve considerar a idade biológica, que inclui:

• cognição;
• autonomia;
• fragilidade;
• doenças cardiovasculares;
• diabetes;
• obesidade;
• função renal;
• número total de comorbidades;
• qualidade do apoio familiar.

Uma pessoa de 75 anos ativa, cognitivamente preservada e com sintomas levodopa-responsivos pode ser melhor candidata do que uma pessoa mais jovem com demência, diagnóstico incerto e sintomas pouco responsivos.

O apoio familiar faz diferença?

Sim.

A DBS não termina quando o paciente sai do centro cirúrgico. É comum precisar de várias consultas para encontrar a melhor combinação entre estimulação e medicamentos.

Um familiar ou cuidador pode ajudar a:

• observar diferenças entre programas;
• registrar períodos “ON” e “OFF”;
• identificar alterações de fala, equilíbrio, humor ou comportamento;
• lembrar horários e consultas;
• apoiar fisioterapia, fonoaudiologia e exercícios;
• reconhecer problemas no dispositivo.

A falta de adesão ao acompanhamento pode reduzir o benefício e aumentar riscos.

O que tende a melhorar e o que exige cautela?

Situação	Expectativa geral
Tremor resistente	Pode responder muito bem
Rigidez e lentidão que melhoram com levodopa	Boa possibilidade de resposta
Flutuações motoras	Frequentemente melhoram
Discinesias	Frequentemente melhoram
Necessidade de reduzir medicação	Pode ocorrer, sobretudo com DBS do núcleo subtalâmico
Dor associada ao “OFF” ou à distonia	Pode melhorar
Congelamento que melhora com levodopa	Pode melhorar em parte
Congelamento sem resposta à levodopa	Resposta menos provável
Instabilidade postural e quedas avançadas	Exigem cautela
Fala já muito comprometida	Pode não melhorar e, em alguns casos, piorar
Demência significativa	Geralmente contraindica
Psicose ou doença psiquiátrica descontrolada	Deve ser tratada e reavaliada antes
Sintomas predominantemente não motores	Benefício global menos previsível

Um exemplo do dia a dia

Imagine duas pessoas com a mesma idade.

A primeira toma levodopa e fica muito melhor por duas horas. Depois, volta a travar, sente dor e não consegue caminhar. Quando aumenta a dose, apresenta discinesias intensas. Sua memória está preservada e a família consegue acompanhar as consultas.

A segunda tem quedas frequentes, fala muito baixa, dificuldade de memória e congelamento que não muda após a levodopa.

A primeira provavelmente apresenta um perfil mais favorável para DBS. Na segunda, a cirurgia pode melhorar pouco os problemas que mais limitam a vida diária.

A decisão não depende apenas da gravidade. Depende de qual sintoma está causando a gravidade.

Teste rápido: vale conversar sobre DBS?

Este teste não confirma indicação. Ele apenas ajuda a reconhecer quando uma avaliação especializada pode ser útil.

Responda “sim” ou “não”:

• A levodopa ainda produz períodos de melhora clara?
• O efeito da medicação termina antes da próxima dose?
• Existem discinesias que atrapalham atividades?
• O tremor continua incapacitante apesar do tratamento?
• Os efeitos adversos impedem aumentar a medicação?
• Cognição e comportamento estão relativamente preservados?
• Existe disponibilidade para consultas frequentes após a cirurgia?
• Há um familiar ou cuidador que possa ajudar no acompanhamento?

Várias respostas “sim” podem justificar uma conversa com uma equipe de distúrbios do movimento. Isso não significa que a cirurgia esteja indicada.

O que isso muda na prática?

A principal mensagem da revisão é que a DBS não deve ser vista apenas como um “último recurso”.

Esperar até que a pessoa esteja muito fragilizada, com sintomas axiais avançados, perda cognitiva ou menor autonomia pode reduzir o benefício possível.

Ao mesmo tempo, indicar cedo demais, sem diagnóstico seguro ou antes do aparecimento de complicações relevantes, também pode expor o paciente a riscos desnecessários.

O melhor momento costuma ser uma janela em que:

• a doença está suficientemente bem caracterizada;
• a levodopa ainda funciona;
• as complicações já prejudicam a vida;
• a cognição permanece adequada;
• os riscos clínicos são aceitáveis;
• paciente e família compreendem o tratamento.

Como é a jornada de avaliação?

Uma avaliação completa costuma incluir:

1. confirmação diagnóstica por neurologista especializado;
2. descrição detalhada dos períodos “ON” e “OFF”;
3. teste de resposta à levodopa;
4. avaliação neuropsicológica;
5. avaliação psiquiátrica quando necessária;
6. ressonância cerebral;
7. análise das comorbidades e do risco cirúrgico;
8. discussão do alvo de estimulação;
9. alinhamento das expectativas;
10. planejamento do acompanhamento pós-operatório.

Em situações selecionadas, investigação genética e exames de imagem mais avançados podem acrescentar informações.

O que vale perguntar ao médico?

• Quais dos meus sintomas têm maior chance de melhorar?
• Quais sintomas provavelmente continuarão?
• Meu congelamento e meu equilíbrio respondem à levodopa?
• Minha cognição está adequada para o procedimento?
• O que a ressonância mostra sobre risco e prognóstico?
• Qual alvo seria considerado: STN ou GPi?
• A cirurgia permitiria reduzir medicamentos?
• Quais efeitos adversos são mais relevantes no meu caso?
• Quantas programações costumam ser necessárias?
• Quem acompanhará a reabilitação?
• Qual será o papel do meu familiar ou cuidador?
• O que aconteceria se eu decidisse não operar agora?

FAQ

Medo

A DBS cura a doença de Parkinson?

Não. Ela controla determinados sintomas, mas não elimina a doença nem impede completamente sua progressão.

A pessoa fica acordada durante a cirurgia?

Depende da técnica e do centro. Algumas cirurgias são realizadas com o paciente acordado durante parte do procedimento; outras utilizam anestesia geral.

A DBS pode piorar a pessoa?

Existem riscos cirúrgicos, cognitivos, comportamentais e relacionados ao dispositivo. Seleção cuidadosa, técnica adequada e acompanhamento reduzem esses riscos, mas não os eliminam.

Dia a dia

A pessoa poderá voltar a fazer tudo o que fazia antes?

Não é possível garantir. A melhora pode aumentar autonomia, mas limitações relacionadas a sintomas não responsivos ou à progressão da doença podem continuar.

O aparelho aparece por fora?

O sistema fica sob a pele. Pode haver uma pequena elevação na região do gerador no tórax e cicatrizes cirúrgicas.

É possível desligar ou ajustar a estimulação?

Sim. O sistema é programável. A equipe pode alterar intensidade, frequência, duração do pulso e distribuição da corrente.

Tratamento

A cirurgia substitui os medicamentos?

Geralmente não. Muitos pacientes continuam usando levodopa, embora algumas doses possam ser reduzidas.

Tremor que não melhora com levodopa pode responder?

Sim. O tremor resistente aos medicamentos é uma das indicações clássicas da DBS.

Qual alvo é melhor: STN ou GPi?

Não existe um alvo melhor para todos. A escolha depende de sintomas, discinesias, necessidade de reduzir medicamentos, cognição, comportamento e experiência da equipe.

Futuro

O benefício dura para sempre?

O controle de flutuações, discinesias e alguns sintomas motores pode persistir por muitos anos. Entretanto, a doença continua progredindo e outros sintomas podem se tornar predominantes.

É possível trocar a bateria?

Sim. Geradores não recarregáveis precisam ser substituídos após o fim da bateria. Modelos recarregáveis exigem recargas regulares.

Ação

Quando devo procurar uma avaliação especializada?

Quando flutuações, discinesias, tremor ou efeitos adversos dos medicamentos começam a limitar significativamente a vida, apesar de tratamento bem conduzido.

Checklist de agência

Observe e registre

• horários das medicações;
• tempo até começar o efeito;
• duração do benefício;
• número de horas em “OFF”;
• presença de discinesias;
• quedas e congelamento;
• tremor incapacitante;
• alterações de sono, humor, memória ou comportamento.

Leve para a consulta

• lista completa de medicamentos e horários;
• vídeos curtos dos períodos bons e ruins;
• exames de imagem;
• informações do familiar ou cuidador;
• objetivos concretos, como vestir-se, caminhar ou reduzir tremor.

Não faça sozinho

• não reduza abruptamente levodopa ou agonistas dopaminérgicos;
• não conclua que está “muito velho” apenas pela idade;
• não procure cirurgia sem avaliação de equipe especializada;
• não interprete um teste genético isoladamente;
• não espere que a DBS resolva todos os sintomas.

Procure avaliação mais rápida quando houver

• quedas repetidas;
• alucinações ou psicose;
• piora cognitiva acelerada;
• desmaios ou quedas importantes de pressão;
• comportamentos impulsivos com risco financeiro ou familiar;
• grande perda de autonomia durante os períodos “OFF”.

Situações agudas, como confusão súbita, perda de consciência, fraqueza de um lado do corpo ou queda com traumatismo importante, exigem atendimento de urgência.

O que este estudo/guia NÃO prova

• Não prova que toda pessoa que preenche critérios terá boa resposta.
• Não define uma idade máxima universal para a cirurgia.
• Não demonstra que a DBS interrompa a progressão do Parkinson.
• Não permite usar genética ou neuroimagem isoladamente para prever o resultado individual.
• Não prova que sintomas predominantemente cognitivos, autonômicos, de fala ou de equilíbrio responderão bem.
• Por ser uma revisão narrativa, reúne estudos com métodos, tamanhos e níveis de qualidade diferentes.

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⚕️ IMPORTANTE
• Este conteúdo resume um estudo científico e não substitui consulta médica.
• Se você tem sintomas ou dúvidas, converse com um profissional de saúde.
• Não interrompa ou inicie medicamentos por conta própria.
• Cada pessoa é única — o que vale para o grupo do estudo pode não valer para você.

Referência ABNT

BARBOSA, Renata Montes Garcia et al. New perspectives of deep brain stimulation indications for Parkinson’s disease: a critical review. Brain Sciences, Basel, v. 14, n. 7, art. 638, 2024. DOI: 10.3390/brainsci14070638.

Assinatura

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✍️ Dr. Thiago G. Guimarães
CRM-SP 178.347
Neurologista — Distúrbios do Movimento e Neurogenética
Hospital das Clínicas da FMUSP

Coautor da revisão científica que fundamenta este artigo.

📍 Consultório em Pinheiros, São Paulo/SP
🌐 Site: drthiagoguimaraesneuro.com
🎬 YouTube: @DrThiagoGGuimaraes
📸 Instagram: @dr.thiagogguimaraes.neuro

Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a consulta médica.