Quando o tremor volta depois do HIFU: repetir a lesão ou considerar DBS?

Resposta curta

Quando o tremor volta depois de um procedimento por HIFU/MRgFUS, isso não significa automaticamente que "deu errado".

O HIFU/MRgFUS é uma técnica que usa ultrassom focalizado guiado por ressonância para fazer uma pequena lesão em uma região profunda do cérebro envolvida no tremor. Em algumas pessoas com tremor essencial, ele pode trazer melhora importante, especialmente no curto prazo.

Mas o tremor essencial pode progredir com o tempo. O tremor pode voltar no lado tratado, aparecer do outro lado ou mudar de padrão.

O estudo analisado descreve um homem de 59 anos com tremor essencial que melhorou muito após HIFU, mas voltou a piorar em cerca de um ano. Após avaliação multidisciplinar, ele foi tratado com DBS bilateral em etapas e teve melhora importante do tremor.

A mensagem principal é: quando o tremor retorna, a decisão não deve ser automática. É preciso reavaliar o diagnóstico, o padrão do tremor, a imagem da lesão, os riscos de repetir uma lesão e a possibilidade de uma terapia ajustável como o DBS.

Em 30 segundos

O HIFU/MRgFUS pode ser entendido como um procedimento que "marca" um ponto do circuito do tremor com uma lesão controlada. A grande vantagem é não precisar de incisão. A limitação é que, depois de feita, a lesão não é ajustável.

O DBS, ou estimulação cerebral profunda, funciona de outra forma. Ele usa eletrodos implantados no cérebro para modular circuitos do tremor por meio de estímulos elétricos ajustáveis. A estimulação pode ser programada ao longo do tempo.

No caso descrito no artigo, o paciente tinha tremor essencial progressivo. Depois de HIFU unilateral, teve melhora quase completa do tremor no lado tratado. Em cerca de um ano, o tremor voltou a piorar e o outro lado também ficou incapacitante.

A equipe optou por DBS bilateral em etapas, em vez de aumentar a lesão. O paciente teve melhora de cerca de 85 a 90% após o primeiro DBS e, depois do DBS bilateral, a escala motora de tremor caiu de 24 para 10.

Isso é animador, mas precisa ser lido com cautela: é um relato de caso, não uma prova de que DBS sempre será a melhor escolha após HIFU.

O que importa de verdade

Mensagem 1

• Em 1 frase: O tremor pode voltar depois do HIFU sem que isso signifique erro técnico.
• Por que isso importa: Culpar imediatamente o procedimento pode levar a decisões apressadas.
• A nuance: A volta do tremor pode ter várias causas, incluindo progressão natural da doença.

Mensagem 2

• Em 1 frase: Repetir uma lesão não é uma decisão simples.
• Por que isso importa: Lesões maiores ou bilaterais podem aumentar risco de desequilíbrio, alterações sensitivas ou outros efeitos.
• A nuance: Em alguns pacientes, repetir o procedimento pode ser considerado; em outros, uma terapia ajustável pode fazer mais sentido.

Mensagem 3

• Em 1 frase: DBS e HIFU não devem ser vistos como inimigos.
• Por que isso importa: Um paciente que fez HIFU no passado ainda pode ser avaliado para DBS.
• A nuance: O benefício depende de anatomia, sintomas, riscos, experiência da equipe e objetivos do paciente.

Para quem este texto é útil?

Este texto é útil para pessoas com tremor essencial que:

• já fizeram HIFU/MRgFUS e perceberam retorno do tremor;
• estão decidindo entre HIFU e DBS;
• têm tremor nos dois lados do corpo;
• têm tremor que não melhorou o suficiente com remédios;
• querem entender por que uma equipe pode preferir DBS em vez de repetir uma lesão;
• cuidam de alguém com tremor incapacitante.

Também pode ajudar familiares a entenderem uma frase comum em consultório: "precisamos reavaliar o padrão do tremor antes de decidir o próximo passo".

O que é isso, em linguagem simples?

O tremor essencial é uma condição neurológica em que a pessoa treme principalmente ao usar as mãos. Pode aparecer ao escrever, beber água, comer, segurar talheres, usar celular ou realizar tarefas finas.

Apesar do nome "essencial", ele pode ser bastante incapacitante. Em alguns casos, afeta os dois braços, a cabeça, a voz ou até as pernas.

Quando os remédios não ajudam o suficiente ou causam efeitos colaterais, algumas pessoas passam a considerar tratamentos intervencionistas.

Dois dos tratamentos mais discutidos são:

Tratamento	Como funciona	Principal vantagem	Principal limitação
HIFU/MRgFUS	Faz uma pequena lesão guiada por ressonância em uma região do tálamo	Não exige incisão	A lesão é fixa e não pode ser ajustada depois
DBS	Implanta eletrodos para modular circuitos do tremor com estímulos ajustáveis	Pode ser regulado ao longo do tempo	Exige cirurgia e implante de dispositivo

O tálamo é uma estação profunda do cérebro que participa da comunicação entre cerebelo, movimento e córtex. Uma região chamada VIM, ou núcleo ventral intermediário, é um alvo clássico para tratamento cirúrgico do tremor.

Como isso aparece no dia a dia?

A discussão parece técnica, mas nasce de problemas muito concretos.

A pessoa pode começar a evitar:

• assinar documentos;
• tomar café em público;
• segurar copos cheios;
• comer sopa;
• usar garfo e faca;
• fazer barba ou maquiagem;
• digitar no celular;
• trabalhar com precisão manual;
• sair de casa por vergonha do tremor.

Quando o HIFU melhora o tremor, a mudança pode ser marcante. O paciente volta a fazer tarefas que tinham ficado difíceis.

O problema é que, se o tremor retorna, surge uma dúvida difícil: repetir o procedimento? Fazer do outro lado? Partir para DBS? Voltar a tentar remédios?

Essa decisão precisa considerar não apenas "quanto treme", mas também "como treme", "em que tarefas atrapalha", "se há desequilíbrio", "se há alteração da fala" e "qual risco a pessoa aceita correr".

Como o estudo foi feito?

O artigo é um relato de caso com comentário especializado.

Isso significa que ele descreve a história de uma pessoa em detalhe e usa essa experiência para discutir uma dúvida clínica real.

O caso foi de um homem de 59 anos, destro, com tremor essencial de longa duração. O tremor era de ação, ou seja, aparecia principalmente quando ele usava as mãos. Ao longo de cerca de 10 anos, o tremor piorou e passou a envolver também outros segmentos.

Ele teve benefício leve com clonazepam e propranolol. Não tolerou primidona nem topiramato.

Como tinha maior incapacidade de um lado e preferia uma abordagem sem incisão, realizou HIFU/MRgFUS do lado esquerdo do tálamo para tratar o tremor do braço direito.

O procedimento foi bem tolerado e houve melhora quase completa no início. Porém, em cerca de um ano, o tremor do lado direito voltou a piorar e o tremor do outro lado também se tornou incapacitante.

A equipe então revisou as imagens, avaliou o tamanho e a localização da lesão, considerou os riscos de aumentar a lesão e optou por DBS bilateral em etapas.

O que o estudo encontrou?

O caso mostrou alguns pontos importantes.

Primeiro: a lesão do HIFU parecia razoavelmente localizada e dimensionada. Ou seja, a volta do tremor não foi tratada automaticamente como "erro de mira".

Segundo: a equipe considerou que aumentar a lesão poderia elevar risco de efeitos adversos, especialmente desequilíbrio. Esse cuidado foi ainda mais importante porque o paciente tinha sintomas bilaterais e poderia precisar de tratamento dos dois lados.

Terceiro: o DBS foi escolhido porque é uma terapia ajustável. Isso pesou porque o tremor essencial pode progredir e mudar ao longo do tempo.

Depois do primeiro DBS, a melhora do tremor foi estimada em aproximadamente 85 a 90%. Depois, o paciente realizou DBS do outro lado, inclusive na região previamente tratada por HIFU.

A escala motora de tremor melhorou de 24 para 10 após DBS bilateral. Essa melhora foi medida 27 meses após o primeiro implante e 6 meses após o segundo.

A imagem do artigo mostra a lesão do HIFU no tálamo logo após o procedimento e novamente em seguimento posterior. Também mostra a localização do eletrodo de DBS em relação à área previamente tratada.

O que isso muda na prática?

O estudo muda principalmente a conversa.

Quando o tremor volta depois do HIFU, há pelo menos três caminhos possíveis:

1. rever medicamentos e medidas de adaptação;
2. considerar nova lesão ou ampliação da lesão;
3. considerar DBS como estratégia ajustável.

Nenhum desses caminhos é universalmente correto.

O ponto central é que tremor essencial é uma condição progressiva. Uma intervenção que funcionou bem em um momento pode não acompanhar todas as mudanças futuras da doença.

Uma analogia útil é pensar em uma roupa ajustada ao corpo. O HIFU é como fazer uma alteração definitiva em uma peça. Pode ficar ótimo. Mas, se o corpo muda, o ajuste não muda junto. O DBS se parece mais com uma peça com regulagem: exige uma estrutura mais complexa, mas permite ajustes ao longo do tempo.

Essa analogia não significa que DBS seja simples ou sempre melhor. Ele envolve cirurgia, programação, acompanhamento, bateria e possíveis efeitos da estimulação. A vantagem é a flexibilidade.

Teste rápido: que tipo de pergunta este estudo levanta?

Marque mentalmente quais frases parecem com a sua situação:

• Meu tremor melhorou após HIFU, mas voltou.
• O tremor do outro lado começou a atrapalhar.
• Tenho desequilíbrio ou medo de cair.
• Minha fala piorou ou ficou mais arrastada.
• Meus remédios já foram tentados e não resolveram.
• O tremor me impede de escrever, comer ou trabalhar.
• Tenho exames de imagem do procedimento anterior.
• Quero entender riscos antes de repetir uma intervenção.

Quanto mais respostas positivas, mais importante é uma reavaliação especializada, não para "pular direto para cirurgia", mas para organizar a decisão com segurança.

O que vale perguntar ao médico?

Leve perguntas objetivas. Elas ajudam a consulta a sair do campo genérico e entrar na decisão real.

• O meu tremor ainda parece tremor essencial típico?
• Existe algum sinal de outro diagnóstico associado?
• A lesão anterior parece bem localizada?
• O tremor voltou no mesmo lado, apareceu do outro lado ou mudou de padrão?
• Eu tenho ataxia, ou seja, dificuldade de coordenação e equilíbrio?
• Repetir uma lesão aumentaria meu risco de desequilíbrio?
• DBS seria tecnicamente possível depois do HIFU?
• O objetivo é reduzir tremor de uma mão, dos dois lados, da cabeça ou da voz?
• O que é realista esperar de melhora?
• Quais efeitos colaterais são mais relevantes no meu caso?
• Quantas programações de DBS costumam ser necessárias?
• Como minha idade, exames e outras doenças influenciam a decisão?

FAQ

Medo

Se o tremor voltou depois do HIFU, quer dizer que o procedimento deu errado?

Não necessariamente. O tremor pode voltar por progressão do tremor essencial, por características da lesão ou por mudança no padrão do tremor. A primeira atitude deve ser reavaliar, não concluir automaticamente que houve erro.

O HIFU cura o tremor essencial?

Não. O HIFU/MRgFUS pode reduzir o tremor em pessoas selecionadas, mas não cura a predisposição neurológica ao tremor. O tremor essencial pode continuar evoluindo.

O tremor voltar significa que não há mais tratamento?

Não. Pode haver opções, incluindo ajustes de medicamentos, reabilitação, adaptações funcionais, nova avaliação para procedimentos ou DBS. A escolha depende do caso.

Dia a dia

Por que o tremor atrapalha tanto tarefas simples?

Porque muitas tarefas exigem precisão fina. Escrever, beber água, usar talheres ou mexer no celular dependem de movimentos pequenos e controlados. Um tremor moderado já pode gerar grande impacto.

Devo filmar meu tremor?

Sim, vídeos curtos podem ajudar muito. Grave tarefas reais, como escrever, beber água, aproximar uma colher da boca e manter os braços estendidos. Isso não substitui exame neurológico, mas ajuda a documentar o problema.

Tratamento

O DBS é melhor que o HIFU?

Não existe resposta única. O DBS é ajustável e pode ser usado bilateralmente em muitos casos, mas exige cirurgia e implante. O HIFU não exige incisão, mas cria uma lesão fixa.

Dá para fazer DBS depois de HIFU?

Em alguns casos, sim. O relato mostra que DBS pode funcionar mesmo após HIFU prévio, mas isso precisa ser avaliado com imagem, exame neurológico e equipe experiente.

Repetir o HIFU é sempre uma má ideia?

Não é possível dizer isso. Em alguns cenários pode ser discutido. O cuidado é que aumentar ou criar novas lesões pode elevar risco de efeitos adversos, especialmente desequilíbrio.

Futuro

O tremor essencial sempre piora?

Nem sempre da mesma forma. Em muitas pessoas, ele progride lentamente. Pode ficar mais intenso, envolver os dois lados ou afetar cabeça e voz. A velocidade varia bastante.

O DBS precisa de acompanhamento para sempre?

Sim. O DBS exige programação, seguimento e cuidados com bateria e dispositivo. A vantagem é justamente poder ajustar os parâmetros ao longo do tempo.

Ação

Quando procurar reavaliação?

Procure reavaliação se o tremor voltou, mudou de padrão, afetou o outro lado, surgiu desequilíbrio, houve piora da fala ou perda importante de autonomia.

O que levar à consulta?

Leve vídeos, lista de remédios já usados, efeitos colaterais, exames de imagem, relatório do HIFU, descrição das tarefas prejudicadas e expectativas reais de tratamento.

Checklist de agência

Sinais de alerta para reavaliar

• tremor voltando após melhora inicial;
• tremor aparecendo do outro lado;
• quedas ou piora do equilíbrio;
• piora da fala;
• engasgos;
• tremor em cabeça ou voz com impacto funcional;
• perda de autonomia para comer, escrever ou trabalhar;
• efeitos colaterais importantes dos remédios.

Perguntas para consulta

• Meu tremor ainda é compatível com tremor essencial?
• Há sinais de parkinsonismo, distonia ou ataxia?
• A lesão do HIFU anterior foi adequada?
• O risco de nova lesão é aceitável no meu caso?
• O DBS é uma opção técnica e clinicamente viável?
• Qual seria o alvo: VIM, outro alvo ou estratégia combinada?
• Qual é o objetivo realista: reduzir tremor, melhorar função ou ambos?

Hábitos e adaptações úteis

• usar copos com tampa ou mais pesados;
• adaptar talheres;
• apoiar o braço ao escrever;
• reduzir cafeína se ela piorar o tremor;
• revisar sono, ansiedade e medicamentos que podem aumentar tremor;
• fazer terapia ocupacional quando disponível;
• registrar vídeos periódicos para comparar evolução.

O que não fazer sozinho

• não aumentar ou suspender remédios por conta própria;
• não decidir repetir HIFU apenas porque o tremor voltou;
• não assumir que DBS é obrigatório;
• não comparar seu caso com vídeos de internet;
• não ignorar desequilíbrio, fala alterada ou quedas.

Quando buscar ajuda urgente

Procure atendimento urgente se houver início súbito de fraqueza em um lado do corpo, alteração súbita da fala, confusão, perda de visão, dor de cabeça explosiva, queda com trauma importante ou piora neurológica abrupta. Esses sintomas não devem ser atribuídos automaticamente ao tremor essencial.

O que este estudo/guia NÃO prova

• Não prova que DBS seja sempre melhor que HIFU.
• Não prova que todo paciente com tremor recorrente após HIFU deva fazer DBS.
• Não prova que repetir HIFU seja sempre errado.
• Não define o intervalo ideal entre HIFU e DBS.
• Não substitui estudos maiores, porque descreve um único caso com comentário especializado.

Bloco de segurança

⚕️ IMPORTANTE • Este conteúdo resume um estudo científico e não substitui consulta médica. • Se você tem sintomas ou dúvidas, converse com um profissional de saúde. • Não interrompa ou inicie medicamentos por conta própria. • Cada pessoa é única — o que vale para o grupo do estudo pode não valer para você.

Referência ABNT

WALKER-PIZARRO, N. et al. Tremor Recurrence in MR-Guided Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor: DBS vs. Re-lesion. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, v. 16, n. 1, p. 33, 2026. DOI: https://doi.org/10.5334/tohm.1194.

Assinatura

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✍️ Dr. Thiago G. Guimarães CRM-SP 178.347 Neurologista — Distúrbios do Movimento e Neurogenética Hospital das Clínicas da FMUSP

📍 Consultório em Pinheiros, São Paulo/SP 🌐 Site: drthiagoguimaraesneuro.com 🎬 YouTube: @DrThiagoGGuimaraes 📸 Instagram: @dr.thiagogguimaraes.neuro

Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a consulta médica.