Ataxia com deficiência de vitamina E: quando o tremor no pescoço pode ser uma pista

Resposta curta

A ataxia com deficiência de vitamina E, também chamada de AVED, é uma doença genética rara, progressiva e potencialmente tratável. Ela costuma causar dificuldade de equilíbrio e coordenação, perda da percepção da posição dos pés, redução dos reflexos e alterações na fala.

Entretanto, nem sempre começa dessa maneira.

Os relatos científicos analisados mostram que algumas pessoas apresentaram primeiro um tremor distônico da cabeça, acompanhado de puxão, rotação ou inclinação involuntária do pescoço. A ataxia só ficou evidente meses ou anos depois.

A doença também pode atingir a retina. Algumas pessoas desenvolvem dificuldade para enxergar à noite ou perda da visão periférica. Outras mantêm boa visão e só descobrem alterações durante exames oftalmológicos especializados.

O diagnóstico precoce faz diferença. A reposição de vitamina E, em doses definidas e monitoradas pela equipe médica, pode interromper ou retardar a progressão. Contudo, sintomas estabelecidos há muitos anos podem não desaparecer completamente.

Em 30 segundos

• A AVED não costuma acontecer simplesmente porque a pessoa come pouca vitamina E.
• O problema está geralmente no gene TTPA, responsável por uma proteína que ajuda o fígado a distribuir a vitamina E pelo organismo.
• A deficiência prolongada pode danificar vias nervosas relacionadas ao equilíbrio, à sensibilidade, à coordenação e à visão.
• Tremor da cabeça e distonia cervical podem aparecer antes da ataxia.
• A ressonância cerebral pode ser normal.
• Alterações na retina podem existir mesmo com visão aparentemente preservada.
• Quanto mais cedo o tratamento é iniciado, maior tende a ser a possibilidade de estabilizar a doença e evitar novos danos.
• Suplementação em dose alta não deve ser iniciada sem avaliação médica.

O que importa de verdade

Mensagem 1

• Em 1 frase: a AVED é uma doença genética rara, mas possui um tratamento capaz de modificar sua evolução.
• Por que isso importa: várias ataxias hereditárias ainda não têm um tratamento específico; na AVED, reconhecer a causa pode mudar concretamente o futuro do paciente.
• A nuance: tratamento não significa reversão garantida, especialmente quando o sistema nervoso já sofreu danos durante muitos anos.

Mensagem 2

• Em 1 frase: o primeiro sintoma pode ser tremor da cabeça ou distonia cervical, e não necessariamente desequilíbrio.
• Por que isso importa: uma pessoa pode ser tratada por anos como se tivesse apenas tremor ou distonia isolada, enquanto a doença de base continua progredindo.
• A nuance: AVED é uma causa rara. A grande maioria das pessoas com tremor da cabeça não tem essa condição.

Mensagem 3

• Em 1 frase: a retina pode ser afetada de formas diferentes e, às vezes, sem sintomas visuais evidentes.
• Por que isso importa: uma avaliação oftalmológica pode revelar sinais que reforçam o diagnóstico e ajudam a acompanhar a doença.
• A nuance: ainda não sabemos com precisão com que frequência essas alterações aparecem, porque os estudos envolveram poucos pacientes.

Para quem este texto é útil?

Este conteúdo pode ser especialmente útil para pessoas que apresentam uma combinação de:

• tremor irregular da cabeça;
• sensação de que o pescoço é puxado ou torcido;
• inclinação persistente da cabeça;
• dificuldade crescente de equilíbrio;
• quedas sem explicação clara;
• fala arrastada ou escandida;
• perda da sensibilidade vibratória;
• dificuldade de perceber a posição dos pés;
• reflexos reduzidos ou ausentes;
• dificuldade para enxergar à noite;
• redução da visão periférica;
• irmãos ou outros familiares com sintomas semelhantes.

Nenhum desses sinais, isoladamente, confirma AVED. A importância está na combinação dos achados, na idade de início e na progressão ao longo do tempo.

O que é a ataxia com deficiência de vitamina E?

A vitamina E é um antioxidante que ajuda a proteger as membranas das células contra determinados tipos de desgaste químico. O cérebro, os nervos periféricos e a retina possuem estruturas ricas em gorduras e particularmente sensíveis a esse processo.

Na AVED, variantes patogênicas nas duas cópias do gene TTPA prejudicam o funcionamento da proteína de transferência do alfa-tocoferol.

O alfa-tocoferol é a principal forma biologicamente ativa da vitamina E.

Uma forma simples de imaginar o processo é pensar no fígado como um centro de distribuição:

1. o intestino absorve a vitamina E dos alimentos;
2. a vitamina chega ao fígado;
3. a proteína TTPA ajuda a colocá-la nos veículos que circulam pelo sangue;
4. esses veículos entregam a vitamina E aos tecidos.

Na AVED, a vitamina chega ao centro de distribuição, mas encontra dificuldade para seguir viagem. Por isso, seus níveis no sangue ficam muito baixos, mesmo quando a absorção intestinal está preservada.

Isso diferencia a AVED de outras causas de deficiência de vitamina E, como doenças que provocam má absorção intestinal, alterações importantes da bile, fibrose cística, doença celíaca, síndrome do intestino curto e abetalipoproteinemia.

Como a doença aparece no dia a dia?

A apresentação clássica lembra, em alguns aspectos, a ataxia de Friedreich.

A pessoa pode desenvolver:

• marcha instável e com base mais aberta;
• dificuldade para andar no escuro;
• tropeços e quedas;
• pouca precisão ao usar as mãos;
• tremor durante movimentos;
• fala arrastada ou separada em sílabas;
• redução ou ausência dos reflexos;
• perda da sensibilidade vibratória;
• dificuldade de saber onde os pés estão sem olhar;
• deformidade dos pés, como pé cavo;
• movimentos involuntários.

No entanto, os artigos analisados mostram que a apresentação pode fugir desse padrão.

O tremor da cabeça pode ser o primeiro sinal?

Sim, embora isso pareça ser incomum.

Em um relato publicado em 2016, dois irmãos começaram a apresentar tremor da cabeça por volta dos 11 anos. A irmã tinha distonia cervical e distonia nos braços, mas ainda caminhava normalmente. O irmão apresentava distonia mais disseminada, envolvendo pescoço, tronco e membros.

Um ano depois, o irmão desenvolveu dificuldade de fala, incoordenação dos membros e ataxia da marcha. Os exames mostraram vitamina E extremamente baixa e duas variantes patogênicas no gene TTPA.

Em outro relato, publicado em 2020, três irmãos começaram a apresentar tremor da cabeça e sensação de puxão no pescoço aos 17 ou 18 anos. Posteriormente surgiram falta de equilíbrio, tremor das mãos, perda de sensibilidade e necessidade de apoio para caminhar.

Nesses pacientes, o tremor não era completamente regular. Ele estava associado a posturas anormais do pescoço, como inclinação ou rotação da cabeça, características mais compatíveis com tremor distônico.

A demora de sete a nove anos para estabelecer o diagnóstico provavelmente contribuiu para a resposta limitada ao tratamento neurológico.

Como diferenciar tremor distônico de um tremor isolado?

O diagnóstico depende do exame presencial. Algumas pistas que podem sugerir um componente distônico incluem:

• tremor irregular, aos trancos;
• direção predominante, como movimento repetido de “não”;
• cabeça inclinada ou rodada;
• ombro elevado;
• sensação de puxão ou contração no pescoço;
• existência de uma posição em que o tremor melhora;
• melhora ao tocar ou apoiar delicadamente a cabeça;
• piora durante determinadas tarefas;
• dor ou fadiga muscular no pescoço.

Essas características não identificam a causa da distonia. Elas apenas indicam que o movimento pode não ser um tremor comum.

A investigação de uma causa genética ou metabólica torna-se mais importante quando a distonia é progressiva e vem acompanhada de ataxia, alteração sensitiva, reflexos reduzidos, sintomas visuais ou outros familiares afetados.

Os olhos também podem ser afetados?

Sim.

Um relato publicado no New England Journal of Medicine em 1996 descreveu adultos com:

• níveis muito baixos de vitamina E;
• alterações no gene da proteína de transferência do alfa-tocoferol;
• ataxia leve;
• perda da sensibilidade vibratória;
• reflexos reduzidos;
• retinose pigmentar.

Os primeiros sintomas visuais incluíram dificuldade para enxergar à noite e perda da visão periférica. Os exames mostraram um escotoma em anel, que corresponde a uma faixa de perda do campo visual ao redor da região central.

Depois que a reposição de vitamina E normalizou os níveis sanguíneos, os autores não observaram piora neurológica ou visual durante os períodos de acompanhamento descritos. Como se tratava de apenas três pacientes, esse achado sugere estabilização, mas não comprova que o mesmo resultado ocorrerá em todas as pessoas.

É possível ter alteração na retina sem perda visual percebida?

Sim.

Uma comunicação de 2024 descreveu duas irmãs com AVED confirmada geneticamente e uma forma incomum de retinopatia.

Uma delas:

• não apresentava queixas visuais;
• não tinha dificuldade para enxergar à noite;
• mantinha acuidade visual 20/20;
• tinha eletrorretinograma normal;
• apresentava pequenas áreas arredondadas de atrofia na região média e periférica da retina.

A outra também mantinha visão 20/20, mas relatava dificuldade para enxergar à noite. A tomografia da retina mostrou perda de camadas relacionadas aos fotorreceptores.

As lesões permaneceram estáveis durante dois anos de acompanhamento com reposição de vitamina E.

Os autores levantaram a hipótese de que essas áreas poderiam representar uma forma interrompida ou estabilizada de retinose pigmentar relacionada à AVED. Essa explicação é plausível, mas ainda não foi comprovada.

Uma ressonância normal exclui AVED?

Não.

Nos relatos de crianças e jovens que inicialmente apresentaram distonia cervical, a ressonância cerebral era normal.

A atrofia do cerebelo pode aparecer em alguns pacientes, mas está ausente em outros. Portanto, a ressonância ajuda a avaliar diagnósticos alternativos e o estado do sistema nervoso, mas não confirma nem exclui AVED sozinha.

Esse é um ponto importante: uma doença genética e metabólica pode estar presente mesmo quando a imagem estrutural do cérebro parece normal.

Como os estudos foram feitos?

Os documentos analisados não são ensaios clínicos. Eles descrevem pacientes individuais e famílias.

Relato de 2016

Dois irmãos começaram com tremor distônico da cabeça. A ataxia apareceu posteriormente. A deficiência grave de vitamina E e variantes no TTPA confirmaram AVED.

Com a reposição, um dos irmãos apresentou melhora da fala e da coordenação rápida das mãos, mas a distonia e a ataxia da marcha permaneceram.

Relato de 2020

Três irmãos começaram com tremor da cabeça e distonia cervical na adolescência. O diagnóstico ocorreu sete a nove anos depois.

A reposição de vitamina E não provocou melhora neurológica importante. A toxina botulínica trouxe benefício sintomático para a distonia cervical em uma das pacientes.

Comunicação de 1996

Três adultos apresentavam ataxia, deficiência de vitamina E e retinose pigmentar. Depois do início da reposição, os autores relataram ausência de piora visual e neurológica nos períodos observados.

Comunicação de 2024

Duas irmãs apresentavam uma forma atípica de retinopatia. As lesões permaneceram estáveis durante dois anos de tratamento, embora uma delas tenha apresentado piora de sintomas neurológicos e necessitado ajuste da reposição.

O que esses estudos encontraram?

Os trabalhos apontam cinco mensagens clínicas importantes.

1. Distonia pode preceder a ataxia

O nome da doença pode fazer parecer que a ataxia sempre precisa aparecer primeiro. Os relatos mostram que isso não é verdade.

2. O pescoço parece ser uma região particularmente relevante

Entre os casos de AVED acompanhada de distonia reunidos pelos autores, o pescoço foi uma das áreas mais frequentemente atingidas.

3. A resposta depende, em parte, do momento do tratamento

Pacientes tratados logo após o início dos sintomas podem apresentar estabilização ou alguma melhora. Quando o diagnóstico demora muitos anos, a reversão tende a ser mais limitada.

4. A retina pode ser afetada de formas diferentes

Além da retinose pigmentar clássica, podem existir pequenas áreas de atrofia na retina, com ou sem sintomas visuais.

5. Normalizar a vitamina E não garante reversão de todas as manifestações

A reposição corrige a deficiência e pode impedir novos danos. Entretanto, ela não reconstrói necessariamente estruturas nervosas que já foram perdidas.

O que muda na prática?

A principal consequência não é solicitar teste genético para todas as pessoas com tremor de cabeça.

A consequência é reconhecer combinações que justificam ampliar a investigação.

Uma pessoa jovem com distonia cervical progressiva deve receber atenção especial quando apresenta também:

• desequilíbrio;
• quedas;
• fala alterada;
• perda de sensibilidade profunda;
• reflexos reduzidos;
• pé cavo;
• dificuldade visual noturna;
• perda de campo visual;
• irmãos com quadro parecido;
• consanguinidade na família;
• piora neurológica progressiva.

Nessas situações, a dosagem de vitamina E pode ser uma etapa simples e relevante da investigação.

Quando a vitamina E está baixa, o médico precisa avaliar se existe má absorção, doença hepática, alteração das lipoproteínas ou uma causa genética como AVED.

Como o diagnóstico costuma ser investigado?

A avaliação pode incluir:

1. História clínica detalhada
   Idade de início, ordem em que os sintomas apareceram, progressão e familiares afetados.

2. Exame neurológico
   Coordenação, marcha, reflexos, sensibilidade vibratória, percepção da posição das articulações, fala, movimentos oculares e presença de distonia.

3. Dosagem de alfa-tocoferol
   Mede a principal forma de vitamina E no sangue.

4. Perfil lipídico e investigação de má absorção
   Ajudam a interpretar o resultado e procurar outras causas de deficiência.

5. Teste genético do gene TTPA
   Pode confirmar o diagnóstico quando são encontradas variantes patogênicas nas duas cópias do gene.

6. Avaliação oftalmológica
   Pode incluir exame do fundo de olho, campo visual, tomografia de coerência óptica, autofluorescência e eletrorretinograma.

7. Aconselhamento genético
   Ajuda a explicar o padrão de herança e a orientar a avaliação de familiares.

O tratamento é apenas tomar vitamina E?

Não.

A reposição de vitamina E é a parte central do tratamento da AVED, mas precisa ser conduzida como terapia médica.

As doses utilizadas nos relatos foram muito maiores do que as encontradas em multivitamínicos comuns. Além disso, os estudos usaram apresentações e unidades diferentes, que não podem ser convertidas de maneira improvisada.

O acompanhamento deve verificar:

• se o nível sanguíneo realmente se normalizou;
• se a pessoa está usando a formulação corretamente;
• se existem dificuldades de adesão;
• se os sintomas permanecem estáveis;
• se há efeitos adversos;
• se a retina continua estável;
• se familiares assintomáticos precisam ser avaliados.

Qual é o papel da toxina botulínica?

A toxina botulínica não trata a deficiência de vitamina E nem modifica a alteração genética.

Ela pode ser utilizada como tratamento sintomático da distonia cervical, com objetivos como:

• reduzir a rotação ou inclinação involuntária da cabeça;
• diminuir a dor;
• reduzir o tremor;
• facilitar atividades diárias;
• melhorar o posicionamento da cabeça.

No relato de 2020, uma paciente apresentou benefício considerável com as aplicações.

Outros tratamentos sintomáticos podem ser considerados de forma individual, juntamente com fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, prevenção de quedas e acompanhamento oftalmológico.

Teste rápido: existem pistas para investigar além do pescoço?

Este bloco não faz diagnóstico. Ele serve apenas para organizar informações antes de uma consulta.

Marque os itens presentes:

• O tremor da cabeça veio acompanhado de puxão, inclinação ou rotação do pescoço.
• O movimento começou na infância, adolescência ou no início da vida adulta.
• O quadro está progredindo.
• Surgiram desequilíbrio, tropeços ou quedas.
• Existe dificuldade para andar no escuro.
• A pessoa não percebe bem a posição dos pés.
• Os reflexos estão reduzidos ou ausentes.
• A fala ficou arrastada ou pouco coordenada.
• Há dificuldade para enxergar à noite.
• Houve redução da visão periférica.
• Irmãos ou outros familiares apresentam sintomas semelhantes.

Quanto maior o número de itens, maior a justificativa para discutir uma investigação neurológica mais ampla. Isso não significa que a pessoa tenha AVED.

O que vale perguntar ao médico?

• Meu tremor da cabeça parece distônico?
• Existem sinais de ataxia ou alteração da sensibilidade no meu exame?
• Meus reflexos estão reduzidos?
• Faz sentido medir vitamina E no meu caso?
• O resultado precisa ser interpretado junto com o colesterol e outras lipoproteínas?
• É necessário investigar má absorção?
• Há indicação de teste genético do TTPA?
• Preciso de avaliação oftalmológica especializada?
• Meus familiares devem ser avaliados?
• Como saberemos se o tratamento está funcionando?
• A toxina botulínica pode ajudar meu tremor ou minha postura cervical?
• Quais medidas podem reduzir meu risco de quedas?

FAQ

Medo

A ataxia com deficiência de vitamina E é grave?

Ela pode ser grave quando não é reconhecida. A evolução varia, mas a deficiência prolongada pode causar perda progressiva da coordenação, da sensibilidade e da independência para caminhar.

O ponto favorável é que existe um tratamento direcionado à causa metabólica da doença.

Vou inevitavelmente precisar de cadeira de rodas?

Não é possível prever isso para uma pessoa individual.

Relatos históricos indicam que pacientes com início precoce e sem tratamento podem evoluir para incapacidade importante. Diagnóstico e reposição adequados podem alterar essa trajetória.

Alteração na retina significa que vou perder a visão?

Não necessariamente.

Há desde pessoas com retinose pigmentar e perda visual até pacientes com pequenas lesões estáveis e visão 20/20. O risco precisa ser avaliado com exames oftalmológicos e acompanhamento.

Dia a dia

Todo tremor da cabeça é distonia?

Não.

Tremor essencial, tremor distônico e outros distúrbios podem causar movimentos da cabeça. A presença de postura anormal, puxão, irregularidade e posições que melhoram o tremor favorece um componente distônico.

Posso ter AVED mesmo andando normalmente?

Sim, principalmente no início.

Nos relatos de 2016, a irmã mais jovem apresentava distonia cervical e dos braços antes de desenvolver uma ataxia perceptível.

Uma ressonância normal significa que está tudo bem?

Não necessariamente.

A ressonância avalia a estrutura do cérebro, mas não mede diretamente a função da proteína TTPA nem a disponibilidade de vitamina E para o sistema nervoso.

Tratamento

A vitamina E pode reverter a doença?

Pode haver melhora, especialmente quando o tratamento começa cedo, mas não existe garantia de reversão.

O resultado mais consistente descrito é estabilização ou redução da progressão.

Por que não devo tomar doses altas por conta própria?

Porque o tratamento depende do diagnóstico correto, da formulação, da dose, da absorção, dos níveis sanguíneos e das características de cada paciente.

Doses elevadas também podem interagir com medicamentos e aumentar riscos, incluindo sangramento em situações específicas.

A toxina botulínica substitui a vitamina E?

Não.

A toxina trata a manifestação muscular da distonia. A reposição de vitamina E trata a deficiência metabólica associada à doença.

Futuro

Uma pessoa sem sintomas, mas com duas variantes no TTPA, precisa ser tratada?

A literatura sugere que identificar e tratar pessoas antes do aparecimento dos sintomas pode ser importante.

A decisão deve ser feita por uma equipe com experiência em neurogenética, após confirmar a interpretação das variantes e o estado metabólico.

A doença sempre afeta os olhos?

Não.

O comprometimento ocular parece ocorrer em apenas uma parcela dos pacientes, mas sua frequência exata não é conhecida.

Ação

Quando devo procurar avaliação mais rapidamente?

Procure avaliação quando houver progressão do desequilíbrio, quedas repetidas, perda da capacidade de caminhar, piora rápida da visão, nova dificuldade de fala ou deglutição ou vários familiares com sintomas semelhantes.

Perda visual súbita, fraqueza súbita, alteração súbita da fala ou desequilíbrio abrupto exigem atendimento de urgência, pois não são o padrão habitual de uma ataxia genética lentamente progressiva.

Checklist de agência

Observe e registre

• idade em que o primeiro sintoma apareceu;
• parte do corpo afetada inicialmente;
• presença de puxão ou postura anormal do pescoço;
• situações que pioram ou melhoram o tremor;
• quedas, tropeços e dificuldade no escuro;
• alterações da fala;
• dormência ou perda da percepção dos pés;
• queixas de visão noturna ou periférica;
• familiares com sintomas neurológicos semelhantes.

Leve para a consulta

• vídeos curtos do tremor e da marcha;
• resultados antigos de vitamina E e perfil lipídico;
• ressonâncias e laudos;
• avaliações oftalmológicas;
• lista de suplementos e medicamentos;
• árvore familiar com parentes afetados, quando possível.

Não faça sozinho

• não inicie doses altas de vitamina E;
• não suspenda medicamentos;
• não atribua todo tremor de cabeça à ansiedade;
• não descarte a investigação apenas porque a ressonância foi normal;
• não deixe de informar sintomas visuais;
• não presuma que todos os familiares estão livres da doença porque ainda não apresentam sintomas.

Medidas de segurança

• reduza obstáculos e tapetes soltos se houver quedas;
• use corrimão em escadas;
• garanta iluminação adequada à noite;
• discuta fisioterapia e avaliação da marcha;
• faça revisão oftalmológica quando houver sintomas ou AVED confirmada;
• procure atendimento de urgência diante de sintomas neurológicos súbitos.

O que estes estudos NÃO provam

• Eles não provam que todo tremor da cabeça ou toda distonia cervical seja causada por deficiência de vitamina E.
• Eles não mostram qual porcentagem dos pacientes com AVED começa com distonia.
• Eles não definem uma dose universal de vitamina E para todas as pessoas.
• Eles não garantem que a reposição reverta sintomas antigos.
• Eles não comprovam que as alterações retinianas atípicas descritas em 2024 sejam definitivamente uma retinose pigmentar interrompida pelo tratamento.
• Eles não permitem comparar diretamente a eficácia dos diferentes tratamentos, pois não houve grupo-controle nem distribuição aleatória.
• Eles não substituem uma avaliação individual que investigue outras causas de ataxia, distonia ou deficiência de vitamina E.

Bloco de segurança

⚕️ IMPORTANTE
• Este conteúdo resume estudos científicos e não substitui consulta médica.
• Se você tem sintomas ou dúvidas, converse com um profissional de saúde.
• Não interrompa ou inicie medicamentos ou suplementos por conta própria.
• Cada pessoa é única — o que ocorreu nos pacientes descritos pode não ocorrer da mesma maneira em você.

Referências ABNT

ABRAMOWICZ, Stéphane et al. Atypical retinopathy in ataxia with vitamin E deficiency: report of a sibship. Neurogenetics, v. 25, p. 33–38, 2024. DOI: https://doi.org/10.1007/s10048-023-00741-9.

BECKER, Andrew E.; VARGAS, Wendy; PEARSON, Toni S. Ataxia with vitamin E deficiency may present with cervical dystonia. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, v. 6, art. 374, 2016. DOI: https://doi.org/10.7916/D8B85820.

PRADEEP, Swati; ALI, Tarek; GUDURU, Zain. Ataxia with vitamin E deficiency with predominant cervical dystonia. Movement Disorders Clinical Practice, v. 7, n. 1, p. 100–103, 2020. DOI: https://doi.org/10.1002/mdc3.12871.

YOKOTA, Takanori; SHIOJIRI, Toshiaki; GOTODA, Takanari; ARAI, Hiroyuki. Retinitis pigmentosa and ataxia caused by a mutation in the gene for the alpha-tocopherol-transfer protein. The New England Journal of Medicine, v. 335, n. 23, p. 1770–1771, 1996. DOI: NR.

Assinatura

---

✍️ Dr. Thiago G. Guimarães
CRM-SP 178.347
Neurologista — Distúrbios do Movimento e Neurogenética
Hospital das Clínicas da FMUSP

📍 Consultório em Pinheiros, São Paulo/SP
🌐 Site: drthiagoguimaraesneuro.com
🎬 YouTube: @DrThiagoGGuimaraes
📸 Instagram: @dr.thiagogguimaraes.neuro

Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a consulta médica.

---